儿科喘息性疾病治疗新思考20110122.ppt

夜间哮喘的诊断 夜间哮喘是指支气管哮喘的夜间发作，症状加重。 若夜间峰值呼气流速下降大于15%，至少每周有1次夜间因哮喘醒来即可诊断为夜间哮喘。 现代中西医结合杂志. 2001;10(4):381 睡眠时哮喘易发作或加重的主要原因 Morrison等研究认为胆碱能神经张力的亢进是引起夜间哮喘的主要因素。 Br Med J (Clin Res Ed). 1988 May 21; 296(6634): 1427–1429. 睡眠时哮喘易发作或加重的主要原因 夜间哮喘患者气道内炎症活性在清晨增加 睡眠时哮喘易发作或加重的主要原因 激素和儿茶酚胺水平的变化 正常人和哮喘患者均有皮质醇和儿茶酚胺的日夜节律变化，夜间哮喘并不能完全归于此。 痰液的形成 炎症发生时，呼吸道的粘膜充血、水肿，粘膜层的杯状细胞和粘膜下层的腺体增生肥大，粘液分泌大量增多。 在细菌及其毒素的作用下，产生一些变性坏死组织细胞，潴留在支气管内，粘液和这些变性坏死的组织细胞就构成了痰。 肺部毒蕈碱受体 Lee AM, et al. Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9 肺部毒蕈碱受体。从脑部发出的迷走副交感神经纤维至肺部外周神经节，释放乙酰胆碱作用于节后神经的M1受体，无髓鞘的传出神经支配粘膜下腺体和气道平滑肌。神经元突触前的M2受体是节后神经的抑制性调整受体。乙酰胆碱释放至气道平滑肌，通过M3受体引起支气管收缩，通过M1和M3受体引起黏液分泌。 抗胆碱能类药可以阻断M受体，抑制气道粘膜分泌过多，且不增加痰液的粘度 N Engl J Med 1984;311:421-425. 异丙托溴铵对气道粘液纤毛清除功能无影响 Taylor RG, et al. Thorax 1986;41(4):295-300. 安慰剂组 异丙托溴铵组 0 1 2 3 4 5 6 100 80 60 40 20 0 放射性气溶胶滞留率（％） 时间（小时） GINA 2009指出：异丙托溴铵对粘液的分泌没有不良影响8 临床研究已经证实1-8： 异丙托溴铵对气道粘膜分泌、粘液性状无影响 异丙托溴铵对纤毛的粘液清除功能无影响 1.Thorax. 1986;41(4): 295–300. 2.Eur J Respir Dis Suppl. 1983;128(Pt 2):554–557。 3.Eur J Respir Dis. 1980;61(5):245–253. 4.Thorax. 1979;34:501-507. 5.Br J Dis Chest. 1977;71(3):173–178. 6.Postgraduate Medical Journal. 1975;51(suppl 7):108. 7.Postgraduate Medical Journal. 1975;51(suppl 7):110. 8.GINA 2009 目 录 抗胆碱能药作用新机制 优选人群：儿童、夜间哮喘、痰多 激素治疗儿童喘息性疾病的反思 异丙托溴铵的正确用量及用法 成功的哮喘治疗 争取/维持控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率 GINA 2009 激素治疗儿童喘息性疾病的反思 ICSs影响儿童的生长发育 儿童中使用氟地松影响患者身高 动物学研究显示：早期给予激素会引起肺的组织结构发生变化 长期吸入糖皮质激素能使气道上皮基底膜变厚，平滑肌增生，不可逆地增加气道反应性 Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:34–41 激素治疗易出现激素抵抗 激素对多数哮喘患者是有效的，但有部分患者激素治疗无效，这部分病人称做激素抵抗型哮喘(steroid resistant asthma， SRA)，这种情况与激素受体关系密切。 激素抵抗型哮喘 1996年Woolcock将激素抵抗型哮喘分为： I 型为获得性部分激素抵抗型 外周血中GCR-β(糖皮质激素受体)数量明显增高，GCR-a与DNA的结合明显减少，说明GCR-β可干扰GCR-a与DNA的结合 I 型SRA需要长期大剂量使用激素才能控制症状 II 型为完全激素抵抗型 原发性的结合缺陷 II型SRA对激素治疗完全无效 多数学者主张应尽早停用激素 激素在学龄前儿童中存在 N Engl J Med 2009; 360:409-410 滥用 吸入激素治疗哮喘的局限 吸入糖皮质激素有一相对平坦的剂量