吴祥急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断2.ppt

热烈祝贺 2009 年 福 建 省 心 电 生 理 与 起 搏 年 会 圆满成功! 中国心电学分会副主任委员 吴祥 心 电 学 杂 志 执 行 副主编 急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断 浙江大学医学院附属第二医院 吴 祥 2009年全球心肌梗死统一定义 2009年全球心肌梗死统一定义: 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1+1模式 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和心肌生化标志物动态改变,任选2条 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊断地位 急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI） 约占心梗总检出率的13~34% 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见 治疗上与单纯左室梗死不尽相同 一、急性右室心肌梗死的心电图表现 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。 （一）AVRI常规12导联心电图诊断价值 1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死 特异性为88%，预测准确率为91% 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致 STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞 STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭 STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞 85%的右心室供血是RCA优势型 RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好 2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联 Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91% 3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义 STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞 STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞 4、STaVL压低的意义 Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死 STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 （二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值 1、右胸导联ST段抬高的意义 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联 Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R~ V6R）的ST段抬高的意义： V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在