周教授再生障碍性贫血相关诊治回顾及进展.ppt

三、再障与全血细胞减少症的鉴别诊断 五、再障分类 六、再障治疗 支持治疗：持续监测感染、出血事件发生，提前预防治疗相关的毒性，提供医疗信息和心理支持 祛铁治疗：铁过载相关的肝脏、心脏功能障碍在骨髓衰竭性疾病中具有重要意义，直接影响患者长期生存 研究每日口服祛铁剂——地拉罗司治疗再障铁过载患者，治疗过程患者耐受性好，能较好降低血清铁蛋白及转氨酶，且可用于长期应用肾毒性免疫抑制剂导致的肾功能不全患者，无论是祛铁胺或地拉罗司有报道可令患者血液学改善 六、再障治疗 支持治疗：持续监测感染、出血事件发生，提前预防治疗相关的毒性，提供医疗信息和心理支持 祛铁治疗：铁过载相关的肝脏、心脏功能障碍在骨髓衰竭性疾病中具有重要意义，直接影响患者长期生存 研究每日口服祛铁剂——地拉罗司治疗再障铁过载患者，治疗过程患者耐受性好，能较好降低血清铁蛋白及转氨酶，且可用于长期应用肾毒性免疫抑制剂导致的肾功能不全患者，无论是祛铁胺或地拉罗司有报道可令患者血液学改善 六、再障治疗 亲缘间配型骨髓移植：骨髓移植是目前唯一能治愈本疾病的手段，在重型再障或极重型再障并有合适配型的患者中被推荐为一线方案。 方案推荐年龄上限为40岁，但随着减剂量预处理方案的推广，年龄范围被适度延伸 1991-1996年期间的移植总存活率为73%，1996-2002年间为80%，儿童达到91% 移植预处理仍以环磷酰胺为主，加入辐照与生存率负相关 六、再障治疗 免疫抑制治疗：对于无合适供者或超龄患者，仍考虑免疫抑制治疗（IST），总反应率在50～80% IST补充药物，包括达那唑、骁悉、西罗莫司、定向造血刺激因子并不能有效提高疾病有效率或降低复发率，仅有个别文献经验报道加用达那唑或刺激因子，上述药物目前不被首选应用 “他克莫司”替代“环孢素”无确切证据 六、再障治疗 CTX或阿伦珠单抗加/不加CsA是另一值得选择的免疫抑制治疗方案 诊断至治疗的时间、性别、中性粒绝对值、网织红细胞、淋巴细胞可能与患者IST治疗反应有关，端粒长度目前无确切相关性依据 对于IST耐受或治疗后复发的患者，可考虑再予ATG为基础的IST方案，反应率在11～65%，亦可考虑使用利妥昔单抗或CTX SAA免疫抑制治疗策略选择 六、再障治疗 无关供者移植： 亲缘间移植或IST治疗再障已有较好有效性，使得无关供者移植等方案使用成为备用方案 接受无关供者移植的患者一般存在多种方案治疗无效、多次发热感染或过度输血，欧洲移植数据提示1997-02年有效率达65%，较1991-96年的38%提高显著，并认为移植的时间是影响疗效唯一的直接相关因素，有效率在35～85% 一些研究认为，HLA配合程度与移植效果并不显著相关，而与移植前因素关系密切，包括铁负荷 七、再障克隆性演变 不完全反应、复发及进展为MDS/白血病是主要AA的长期事件 无关供者移植及其他免疫抑制剂的应用是是难治复发患者的可选手段，需要长期随访并监视其他疾病的发生及治疗相关副作用 目前常见的克隆性演变包括MDS及PNH 克隆演变的机制 研究表明，AA疾病进展到一定程度，造血细胞若不出现恶性克隆，当存在寡克隆，表明疾病最初就应当存在着存在克隆性染色体异常缺陷细胞，但一般这些克隆为一过性，经IST治疗后可自行消失 MDS与存在克隆演变的AA确实存在端粒长度缩短 通过细胞遗传学变异，同样可以触发免疫逃逸过程，长期应该免疫抑制治疗，大大增加了畸变细胞系的克隆性增殖 AA和低增生性MDS的鉴别 AA须至少两系减低、骨髓增生低下，可出现大红细胞症，但无髓系和巨核系病态造血 出现MDS典型的核型异常，对于诊断MDS具有重要意 通常传统细胞分裂中期遗传学检测因可评估的细胞较少而对低增生性MDS的诊断无太大意义 遗传学异常仅见于部分中期细胞的低增生性MDS基本可等同于再障，且这些异常会在治疗后消失 AA和低增生性MDS的鉴别 单核苷酸多态性检测（SNP）能检测分裂间期的细胞学染色体异常，且能检测微小损害，包括少量缺失、插入及杂合子丢失，对于鉴别低增生性MDS与AA具有重要意义 P53、HgbF和端粒长短同样被用于鉴别低增生性MDS和特发性再障 MDS的克隆性演变 MDS可见于AA前期或后期，主要是骨髓低增生性疾病本身可提供的细胞数过少，增加鉴别诊断的难度 更多是后期发展为MDS，5～11年发生率约1.7～57% 大多表现为7号染色体异常，8号染色体三体、13号缺失、13q-及Y-极少见 而当传统分裂中期细胞遗传学检测正常时，SNP技术已能检测出患者存在的7号染色体异常，7号染色体异常提示预后较差 再障患者向MDS演变缺乏特异性生物学标记，但可以估计的是对免疫抑制剂效果较好的AA向MDS转化的风险较小，转为MDS患者（存在7号染色体）对去甲基化治疗反应性较好 PNH的克隆性演变