护理病例分析与思维训练23.ppt

全身感染的防治 全身感染是烧伤死亡的主要原因 应用抗生素 创面及时处理，污染较重，应用TAT预防 加强全身支持治疗，加强营养，营养支持要延续到创面愈合后一段时期 防火灭火图片 请问： 1） 请估计患者的烧伤面积、各部位的烧伤深度 2)提出可能的护理诊断。 3)列出针对患者的护理措施及具体的补液方法。 4)向患者及家属做健康教育。 病例： * 外科护理 护理系 李光兰 护理病例分析与思维训练 病例： 张某，男，25岁，烫伤10小时入院。昨晚洗澡时，不慎掉入约100℃水温的热水池中，自述没有摔伤，自己很快爬上来，穿上衣服，乘车来急诊室。自觉双下肢钝痛，其余烫处剧痛。经急诊处置后，收入院治疗。伤前身体健康，饮食及大小便正常。 检查：体温36．8℃，脉搏88次／分，呼吸25次／分，血压14．6／9．2kPa(110/70mmHg)。体重75kg。神志清楚，查体合作，痛苦面容。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。其他部位检查为阴性。 病例： 检查：双手、双下肢、会阴全部烫伤，双前臂约一 半烫伤，躯干散在约患者5个手掌大小创面。创面均 可见水疤，表皮剥脱，肿胀，淡黄色液体渗出。双 侧大、小腿及双足创面基底红白相间。双手、会阴、 双臀、双前臂及躯干创面基底潮红，渗出较多。 病例： 请问： 1） 请估计患者的烧伤面积、各部位的烧伤深度 2)提出可能的护理诊断。 3)列出针对患者的护理措施及具体的补液方法。 4)向患者及家属做健康教育。 病例： 主要内容 烧伤面积估计 烧伤急救 烧伤补液 烧伤防止感染 健康教育 烧伤面积和深度 烧伤面积的估计：新九分法 3、3、3；5、6、7；5、7、13、21；13、13、会阴1。 烧伤深度的判断：按热力损伤组织层次分为 Ⅰ°烧伤，仅伤及表皮 Ⅱ°烧伤，伤达真皮。有分浅Ⅱ°、深Ⅱ°烧伤 Ⅲ°烧伤，伤及皮肤全层 3 3 1.75 1.5 13 13 5.25 5.25 5.25 5.25 3.25 3.25 3.25 3.25 1.75 1.75 1.75 1.75 1.5 1.5 1.5 1.5 1.25 1.25 1.25 1.25 1.75 1.75 1.75 1.5 2.5 2.5 1 烧伤的局部表现 深度 组织学损伤 临床损伤 感觉 创面预后 Ⅰ° 表皮层 局部轻度红肿 烧灼感 3－5天痊愈 干燥无水疱 疼痛 不留痕 浅Ⅱ°表皮全层 水疱较大壁薄表皮 剧痛 约2周愈合 真皮浅层 脱落见创面湿润， 痛觉过敏 短期内有色 淡红色，红肿，渗出 素，不留痕 深Ⅱ°表皮及真 水疱较小，去皮后基 痛感迟钝 3－4周愈合 深层皮 底苍白或浅红，创面 遗留瘢痕 微湿，水肿明显 Ⅲ° 皮肤全层 创面焦黄炭化，皮革 痛觉消失 3－4周后焦 样，可见树枝状栓塞 痂脱落，留 血管网 有瘢痕畸形 烧伤的全身表现 血容量减少： 能量不足和负氮平衡： 红细胞丢失： 免疫功能降低： 护理措施 现场急救 创面处理 补液治疗 全身性感染的防治 器官并发症的防治 现场急救 保护受伤部位 迅速脱离致热源，大量清水冲洗 避免再损伤局部 减少沾染 镇静止痛 注意有无复合伤 对于大出血、窒息、开放性伤施行相应急救处理 创面处理 创面初期处理： Ⅰ° 保持清洁和避免再损伤，冷湿 敷或烧伤膏涂敷 创面处理 创面初期处理： Ⅱ° 用灭菌水冲洗创面， 对已破的水疱，表皮剪去， 对完整的水疱，涂消毒液 然后吸出液体后加以包扎 创面处理 创面初期处理： Ⅲ° 烧伤表面也可先涂碘伏，准 备去痂处理 创面处理 创面包扎或暴露 包扎适用于： 每日检查： ? 创面处理 创面包扎或暴露 暴露适用于： 创面不宜用龙胆紫、红汞等，以免妨碍创面观察 对于多处烧伤可用包扎和暴露相结合 翻身床 创面处理 去痂或植皮 创面处理 感染创面的处理 除