新诊断癫痫的治疗问题北大一院吴逊教授.ppt

吴逊 教授 北京大学第一医院 Treatment is almost always justified when a diagnosis of epilepsy has been made.  癫痫定义的变化:使癫痫的诊断复杂化 Hughlings Jackson （19世纪）：“灰质偶然、突发、过度的、迅速和限局性发放”（the occasional, sudden, excessive, rapid and local discharge of grey metter) 现代的定义（Hart and Sander, 2008）：“神经元过度地及不可控制发放的一过性爆发，导致多次癫痫样发作（epileptic seigures)，可由多种的病因引起。” 癫痫定义的变化 ILAE（2005）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定至少有一次癫痫发作。” French and Pedley （2008）：“至少有两次发作（seizure），发作前没有其他疾病或情境诱因。” ILAE 1989年分类 4. 特殊癫痫综合征 －热性惊厥 －单次发作或单次癫痫状态 －仅发生于急性代谢或中毒事件的发作，如酒精中毒，药物，子痫，非酮性高甘氨酰血症 有癫痫发作但不需诊断为癫痫的情况 良性新生儿惊厥 高热惊厥 反射性发作 酒精戒断性发作 药物或其他化学物质诱发的发作 外伤即可获早发性发作 单次发作或单次簇性发作 极少的发作 　详细的病史是诊断癫痫的重要因素，应特别注意对发作细节的描述，不应被家属“抽风”一词的误导。详细的既往病史常可提供病因诊断的线索。 鉴别诊断 需与代谢异常、中毒及感染性疾病相鉴别 其它类似癫痫发作的情况： 选择性临床检查 EEG：视频脑电图是癫痫诊断和分型的金标准 单纯EEG异常不能确诊癫痫 反复EEG检查可以提高检出阳性率 视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件 MRICT：神经影像学（MRI ,CT）可提供病因的信息 MRI对癫痫结构性病变更敏感 CT更适用于紧急情况 新诊断癫痫患者中，头部CT异常率约为34％－56％，对治疗方案有影响的病例占9－17％ SPECT 、PET、MRS可提供代谢及血液灌流量的信息 血液检查 主要用于药物选择及监测 药物滥用的鉴别 癫痫的病因诊断不可忽视 62%病因不明 ≥65岁25%-40%病因不明 9.0%卒中 9.0%头部创伤 首发癫痫的治疗 对首次发作的治疗尚有不同的意见 首次发作后两年内的复发率为25% 具有多种危险因素者两年内复发率≤40% 首次发作治疗三原则 无病因, 脑电图正常, 可暂不用AEDs 有可能的病因或脑电图有癫痫样发放,应给予AEDs 症状性癫痫, 应给予AEDs, 同时病因治疗。 癫痫治疗应从确诊开始 抗癫痫治疗可使复发危险下降30－60％ 1 药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80％患者的发作2 AEDs 治疗目的 完全控制发作 无药物不良反应 提高生活质量 选择抗癫痫药物应考虑的因素 疗效 不良反应 特异性／过敏 急性与剂量相关 慢性　组织器官，代谢，认知 致畸性 药代动力学特性 药物相互作用 易于应用 患者的情况 地区 生活习惯 价格 AEDs治疗中应考虑的特殊问题 55%仍有癫痫发作的患者合并抑郁症（Indaco等 1992） 癫痫病人自杀率为普通人群的3倍，多发生于诊断为癫痫后的6个月内(Christensen 等2007) 驾车：发作未完全控制禁止驾车（中国交通法第12条）无发作3个月或1年可考虑恢复驾车（美国）(Epilepsy Foundation, Driver information by state.2008) 尽量避免高空作业；操作高危电力设备，操作机床，水上作业，在江、河、湖泊中游泳等。 AEDs治疗的同时做心理、社会交往及就业辅导 AEDs治疗的疗效 首选单药治疗： 65%可以控制发作 单药治疗无效, 两种AEDs合用 10%可以控制发作 两种AEDs合用无效,多药合用 5%可以控制发作 癫痫初始治疗药物的选择非常重要 广谱抗癫痫药是各种类型成年患者的合理首选用药 托吡酯单药治疗无发作比率高于其他AEDs 针对青少年肌阵挛性癫痫发作，托吡酯无发作比率高于丙戊酸 换药研究:丙戊酸治疗失败患者换用托吡酯,仍能获得较高无发作比率和有效率 无特殊临床情况时, AEDs单药治疗(一) 无特殊临床情况时, AEDs单药治疗(二) 无特殊临床情况时, AEDs单药治疗(三) 抗癫痫药物间的药物相互作用－药代动力学 药效学相互作用（动物实验） 常用药物与常用抗癫痫药物的药物相互