横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略.ppt

横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治策略 韩国锋 解放军第四五五医院 肾脏科 南京军区肾脏病专科中心 横纹肌溶解（Rhabdomyolysis） 横纹肌（骨骼肌）溶解，导致肌肉内容物释放入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶） 大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力 肉眼：色素尿（黑、褐色）无血尿 急性肾损伤 横纹肌溶解的病因 创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件 肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐， 肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等 非创伤： 毒品, 酒精中毒 、毒素，降脂药（氯贝特，他汀类） 感染：流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌 电解质紊乱：低钾、低磷、低钙 遗传性肌病 代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗 体温：严重高热或体温过低 原发性：（反复发作） 灾难，挤压综合征和AKI 地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭（ARF）发生率可占因伤住院病人的2.7%或3.3% 。 Crush Syndrome in Earthquakes 中国唐山, 1976——the most catastrophic earthquack in recent 400 years 近百万人被压埋 70.8万人受伤，重伤 16万 汶川 2008 6.9万人遇难 1.8万多人失踪 37万多人受伤 9.6万多人因伤住院 大量挤压综合征患者分别全国各地治疗（具体数目不详） 横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率 Rhabdomyolysis( RM）is a leading cause of ARF， 10％～15％ in all cause ARF Causes of 177 cases of rhabdomyolysis Intracellular contents released during rhabdomyolysis and their effects 横纹肌溶解导致AKI机理 横纹肌溶解时发生AKI的高危因素 RM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现AKI 慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI if on day 1, Scr 2 mg/dL, LDH was 2,000 IU and serum uric acid was 6 mg%(357μmol/l), the risk for development of AKI was virtually nil. Using multiple regression analysis (0.45 CPK + 2.5LDH + 2,700 K + 2,000 uric acid – 14,000)/10,000, was most predictive for serum creatinine on day 3. sensitivity and specificity for predictionof AKI of 96.6% and 95.7%, respectively 横纹肌溶解后临床表现 实验室检查 肌红蛋白尿 肌酸激酶：一般超过正常值5倍，最高可达10,000~200,000 U/L 血肌酐：上升速度超过其他原因AKI 血肌红蛋白增高：持续时间短 高血钾、高血磷、高尿酸、低钙血症 （早期） 横纹肌溶解与血钙异常 RM-AKI特点 血清肌酐上升快 常少尿或无尿 滤钠分数低（1%):提示肾血管收缩和小管梗阻不小管坏死突出 横纹肌溶解导致的AKI诊断 肌肉损伤的病史和表现 肌红蛋白尿 肌酸激酶：一般5000u/L，CK超过16,000U /L 发生AKI危险性明显增加 肌肉损伤相关酶（乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶) 血肌球蛋白：不是可靠指标 红、褐色尿原因和镜检特点 防治策略 RM-AKI防治策略 RM-AKI防治策略 横纹肌溶解AKI的预防临床研究 甘露醇 渗透性利尿剂，提高肾血流量和肾小球滤过率、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白清除。 通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫； 但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的，而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用 。 碱化尿液 液体复苏： 生理盐水 or 甘露醇+碳酸氢钠 Among 2,083 trauma ICU admissions, 85% had abnormal CK levels. Overall, RF occurred in 10% of trauma ICU patients. Preventing Ren