泌尿男生殖系腹腔镜手术入路及并发症的防治.ppt

泌尿 男生殖系腹腔镜手术入路及并发症的防治 中山大学附属第二医院 泌尿外科 黄健 现状与趋势 我国泌尿外科腹腔镜手术已达到世界先进水平，但发展不够平衡，广东、湖北、走在前沿。 已基本覆盖所有泌尿外科手术领域，手术适应症与开放性手术相近 某些手术将取代开放性手术成为金标准。 将成为泌尿外科医生必须掌握的基本技术，规范腹腔镜技术的培训是当务之急 腹腔镜手术入路的重要性 腹腔镜手术与开放性手术的重要差别就在于手术入路 腹腔镜手术入路直接影响手术操作 泌尿男生殖系手术入路的基本步骤相似 腹腔镜手术大部分严重并发症由于手术入路不当引起 泌尿男生殖系手术的常用体位及入路 侧卧位经腹入路 侧卧位经腹膜后入路 仰卧位经腹入路 仰卧位经腹膜前入路 其它 斜卧位 改良截石位 等等 侧卧位经腹入路患者体位及手术者位置 经腹入路套管位置 穿刺法置入第一套管 连接气腹机，注入CO2，观察腹压及气流阻力，腹压设定为15mmHg。 穿入第一个套管时，要掌握好力度，并且用持针的食指抵住腹壁，防止用力过猛。穿入腹腔时有突破感及弹簧刀的回缩声。 马上进入腹腔镜观察 切开法置入第一套管 在第一个套管位置作1.5—2cm小切口， 用血管钳逐层分离肌层到腹膜外，直视下避开肠管后提起并切开腹膜， 套管弹簧刀设在off位置，经切口置入 缝闭腹膜与套管之间的间隙，防止皮下气肿。调整套管深浅后皮肤缝针固定。 腹腔镜下穿入其余套管 显露右侧腹膜后间隙 显露左侧腹膜后间隙 侧卧位经腹膜后入路 体位及套管位置 第一套管置入方法 腹膜后间隙的形成 腹膜后入路患者体位及医生位置 腹膜后入路套管位置 腹膜后间隙形成方法 气囊扩张法 手指分离法 腹腔镜分离法 气囊扩张法腹膜后间隙 手指扩张腹膜后间隙 腹腔镜分离腹膜后间隙 注气扩张腹膜后间隙 肾周筋膜外分离腹膜后间隙 经腹入路与经腹膜后入路比较 经腹入路与经腹膜后入路的选择原则 两种入路都应该掌握，根据病人及病变情况选择入路 病变位置靠前、后面有重要结构阻挡者选经腹入路，反之选择经腹膜后入路 病变体积较大，操作复杂，需多套管手术者选经腹入路。 经腹入路与经腹膜后入路的选择原则 曾经行腹部手术者选腹膜后入路，曾经行后腹腔手术者选经腹入路。 术后可能有尿外渗者，多选腹膜后入路。 需兼顾双侧病变或上下腹病变者，多选经腹入路。 盆腔手术患者体位及医生位置 经腹入路盆腔手术 套管位置 第一套管 置入方法 显露盆腔 脏器 经腹膜外入路盆腔手术 套管位置 第一套管置入方法 膀胱前间隙的形成 套管位置 膀胱前间隙入路 气囊扩张腹膜前间隙 腹膜前间隙 分离腹膜前间隙 腹腔镜手术入路的基本规则 以主要手术部位为圆心，扇形排列套管位置； 套管位置不能距离手术野太近或太远，以操作器械的中点作支点较为理想； 各套管之间的距离最好大于3cm, 操作器械之间的夹角： 切除手术15—25度，重建手术25—45度； 器械与操作平面夹角小于55度。 手术床尽量降低，使手术者前臂直角弯曲时，手正好触及病人身体表面。 手术入路常见并发症 总并发症发生率 4~6/1000, 主要是盲穿气腹针及第一套管引起。死亡率3/100,000 。 血管损伤0.1~0.2/1000, 常见腹主动脉、下腔静脉，腹壁下血管，腹壁浅血管及旋髂浅血管。 肠道损伤0.4~0.6/1000. 其它并发症有实质性脏器损伤、腹膜后入路时损伤腹膜、胸膜损伤、皮下气肿、纵隔气肿等等。 并发症防治措施（术前） 了解患者体质及病史，肥胖者穿刺较困难，消瘦者腹壁距离血管更近。有腹部正中切口手术史者，有25%在脐部有明显粘连，而左上腹部少有粘连。 术前应作肠道准备，停留胃管，导尿管。 正确选择穿刺位置，避开血管、重要脏器及肿大的病变组织。脐部位于髂血管分叉稍上方，肥胖者位置较低，通过透光试验避开腹壁血管，腹壁下血管沿闭锁的脐动脉走行。 并发症防治措施（术中） 穿刺前检查Veress针及套管弹簧是否正常，穿刺时，有2次弹响声及突破感。 连接气腹机前，先行注水试验（Palmer test)确认气腹针位置 开始气腹时作腹压流率测试（Pressure flow test)，即腹10mmHg、气流无阻力 第一套管穿刺时，先切开皮肤及腱膜、腹压在15mmhg以上。 套管穿入后马上进镜观察 并发症防治措施（术后） 术后应仔细检查，及时发现可能的血管或脏器损伤，忽略性并发症可能带来严重后果。降低腹内压至5mmHg后观察，有助于发现静脉性出血。 Veress针引起的肠管损伤可不作修补，大部分损伤可在腹腔镜下修补，大血管损伤，应及时中转开放止血。 并发症防治措施 ——可选用的方法 切开法置入第一套管可减少穿刺并发症，但有腹腔手术史者也可发生肠管损伤（0.6/100