白蛋白在液体治疗中的地位.ppt

白蛋白在液体治疗中的地位 液体治疗的目的 补充有效循环血容量 改善微循环及脏器灌注 减轻组织水肿 维持水、电解质和酸碱平衡 维持血液携带氧的功能 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） 容量的种类 . 白蛋白的生理作用 维持血液与细胞外液的胶体渗透压及其平衡 是脂类、电解质、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。 是维持凝血功能的必需成分。 白蛋白 ＣＯＰ的８０％(生理状况)。 输注外源性白蛋白后2h约有10%的白蛋白开始进人血管外组织间隙，约20 天后达到平衡。 ５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环。 危重病人低白蛋白血症 几乎所有的危重病人均存在低白蛋白血症 多项研究均提示，危重病人低白蛋白血症程度与病死率密切相关。 ※血浆白蛋白每下降2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%。 ※白蛋白≤25g/L，并发症发生率提高４倍，死亡率提高６倍。 ※血浆白蛋白水平2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%。 白蛋白用于容量治疗，扩容效果好，不增加组织水肿 危重病人的低白蛋白血症需要纠治 白蛋白不同于其他容量治疗的液体的特殊作用 然而，循证医学给予我们的…… 循证医学的证据 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。 循证医学的证据 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率 循证医学的证据 迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study]”，。 循证医学的证据 SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ＩＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异。 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。 循证医学的证据 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。 循证医学的证据 比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志（CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。白蛋白治疗组患者的并发症发生率明显降低(RR=0.92,95%CI 0.86-0.98)。在对高质量RCT进行的敏感性分析中发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显。 循证医学的证据 众说纷纭，相互矛盾。 益处有限。 创伤无益，脓毒症有益? ？ 我们应如何抉择？ 美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南 出血性休克 晶体溶液可以作为首选药物用于扩张血容量。 输入4L晶体液后2小时无效，可考虑非蛋白胶体液。 如对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白。 在进行血液透析过程中出现休克表现，也符合如上处理原则。 美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南 非出血性休克 晶体溶液可作为一线治疗药物；临床研究尚未证实胶体溶液用于治疗败血症更有效； 当存在毛细血管漏伴肺水肿或严重的外周水肿时，应先给予4L晶体溶液，若无效，则应换用非蛋白胶体溶液。 如果非蛋白胶体溶液的应用存在禁忌，则换用白蛋白。 对于脓毒症患者，应慎用非蛋白胶体和白蛋白。 肝切除术 应首选晶体液； 在肝大部切除后（40%），用白蛋白维持有效循环容量是适当的； 当应用晶体液导致严重水肿，应使用白蛋白。 烧伤 在受伤后最初的24小时内，晶体溶液可作最初恢复体液容量之用； 如符合下列各条件，则应将晶体溶液与非蛋白胶体溶