等级医院评审2.doc

等级医院评审（一） 准备医院的评审工作首先应该了解新一轮评审标准的特点，其次要制订相应的评审实施计划，接下是准备评审资料，最后要制订相应的迎评策略。 一、新一轮评审标准的特点 首先要看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进，前一轮评审的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。 新一轮的评审标准关注点集中在医院系统管理和整体服务水平、科室质量管理的作用、质量监控指标数据的应用、持续质量改进。 新一轮的评审标准突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容，例如：坚持公益性、建立服务体系、加强运行管理、加强内部管理、基本用药、应急管理、对口支援、规范化培训等；突出依法执业、规范诊疗，例如：机构、人员、技术、装备准入管理、各专业相关诊疗规范；体现PDCA持续改进、螺旋式上升的管理要求，凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进，凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统面上查找问题；突出质量管理、患者安全，质量管理的章节占2/3以上，患者安全独立成章，鼓励不良事件无责报告；体现以病人为中心、尊重患者权益的理念，例如各种知情同意、投诉管理、患者参与医疗安全等。 新一轮评审方法多样化，有追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访等。 新一轮的评审也带给我们新的理念，例如“以病人为中心”“运用管理工具、持续改进”“全面质量管理”“医患共同体”“数字化医院”“科室间、上下环节间，互为服务对象，共同维护，关注满意度”等。 等级医院评审（二） ??二、制订评审实施计划  评审实施计划分为五个阶段，分别是组织动员和学习分工阶段、自查梳理和持续整改阶段、自评整改和提交申请阶段、迎评前准备阶段、现场评审阶段。  （一）组织动员，学习分工阶段  1、院长主导组织动员，成立评审专责单位  ??领导的重视是评审成功的关键，一般院长会与内部取得实施评审的共识后提出评审报备。同时为了有效推动评审工作，院长担任迎评领导小组的第一责任人，指定执行负责人（副院长），并成立评审办公室，提出评审实施计划，明确全院评审工作指挥体系与成员，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题的协调、组织督导等。  ? ?评审组织确认后，院长召开全院评审动员大会，陈述评审对医院的重要性，表达评审达标通过的决心，激励全院人员参与荣誉感，知晓评审对医院质量管理的重要，并逐级签订责任状。 2、学习参访，明确条款分工 ??印发评审标准细则到各科室，各科室组织参与评审人员，进行解读条文，深入研习，掌握要点。为了加深评审工作的到位，院方可组织人员考察已通过评审的医院，观摩学习经验，也可请相关专家现场指导。藉由请进来、走出去的培训方式，领悟评审工作诸多的要点与注意事项。 ? ?评审标准细则分章节条款设置，条文分工时，可以采取章有章头、节有节头、条有条头的方式来分工，例如，院领导级别的根据所负责领域负责相应的章、节，条由科主任负责，款由科主任的得力助手负责。这样逐级分解，款头向条头负责、条头向节头负责、节头向章头负责。 由于评审条款是综合性评量，往往关系到多个科室，换句话说，一个科室也较难可以独立完成的。因此，条文分工需要明确每项条款的负责科室（主办方）和协同科室（协办方），其中条文负责的科室主任为第一责任人，全权负责所涉及条款的准备工作；协同科室负责提供条款需要的支撑材料。 （二）自查梳理，持续整改阶段 1、各科室按照评审标准的要求逐条对照检查，确定预期目标；对不达标的评量项目，认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目，转报职能科室解决，仍解决不了的提报评审办公室解决。 2、做好各类培训、学习、考试、抓好知晓率，增强应急能力。 3、制订文件管理规范，统一文件命名、书写格式等，尤其是评审标准中对各科室必查的记录本，一定要统一模板。例如：科室质量与安全管理小组工作记录本、医院感染管理记录本、死亡病例记录本、出院病人随访登记本、科务会记录本、非计划再次手术记录本等。 （三）自评整改，提交申请阶段 1、评审办公室制订自评计划，按照行政、医技、临床、护理四大领域选择院内内审员，组织院内自评。首先是针对条款自评，然后是针对领域自评，最后是针对普遍问题、薄弱环节进行重点突破。院内自评后，可请院外专家进行现场指导，借助第三双眼睛，查出之前没有发现的问题，并进行整改。   2、建立“院级-职能科室-业务科室”自评分组分责督导，进行全面查核现场、记录与制度的一致与符合标准要求，并达到预期的评量目标。督导组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制订改进措施、方法实施、效果评价、持续改进。   3、评审办公室收集、整理、审阅所有的自评资料，并依照评审申请的规定，整理评审的提交材料，經内