等级医院评审介绍2014年.ppt

践行等级医院评审标准 促进护理管理标准化 内容提要 第一部分：新一轮评审的内容与特点 第二部分：医院评审自评的实践 第三部分：医院现场评审的体会 第四部分：做好医院评审的建议 第一部分 新一轮评审的内容与特点 一、评审的重点 涉及病人安全的项目必查 核心条款（★ ）必查 自评为A或D的项目必查 二、新一轮医院评审的内容 三、新一轮医院评审的特点 （一）新理念 （二）新标准 （三）新方法 （一）新理念 （二）新标准 共设置7章73节378条637款标准与检测指标 第一章至第六章共67节342条637款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为核心条款，共48项 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 各章节条款分布 评审结果的判定原则： 要达到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”要求 要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求 （三）新方法 追踪分为：个案追踪、系统追踪、重点追踪 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 重点追踪：危重病人、病人的转科等 第二部分 医院评审自评的实践 一、评审标准学习、任务分解与落实 1. 深入学习《三级综合医院评审标准及实施细则》，理清评审的重点及评审标准的要领（梳理出临床工作重点要求、临床资料准备、护理部资料准备）. 一、评审标准学习、任务分解与落实 2. 结合日常管理、护理工作进行学习 ，制订全员学习计划，将评审要求培训内容制定在年度计划中 一、评审标准学习、任务分解与落实 3. 结合护理工作实际， 理出现存的问题及需要多部门协调解决的问题，提出改进措施及实现质量指标所必需的资源保证. 一、评审标准学习、任务分解与落实 4. 建立常态化评审评价机制，有效的质量管理体系，自查与改进： 1)制定自查标准. 2)为患者服务的所有过程（流程）是否已经全部建立了规范的规章制度，是否明确了全院各个岗位职责 3) 是否已经按照规范的规章制度执行落实 4) 实施中存在什么缺陷，是否有改进措施 5) 改进是否有成效 二、医院评审重点指标抓落实 患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确、执行医嘱 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部 位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全 例一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 修订《护理查对制度》、《病人身份识别制度》、《特殊科室之间病人转科交接管理制度》、《腕带使用管理规定》等 使用PDA扫描 腕带、输液袋、口服药袋、试管上的二维码或条形码 例二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱 修订： 《“危急值”报告及管理制度》 《口头医嘱执行制度》 《口头医嘱执行流程》 强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中，执行口头医嘱；不得执行电话医嘱 例三：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 修订了《预防病人跌倒/坠床管理制度》 所有病人入院后都要进行跌倒/坠床等风险评估，高危人群在住院期间使用《住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表》（在OA上可下载）进行动态评估 对高危人群落实防范措施，床边挂警示标识、护士站在一栏牌上有提醒 将跌倒/坠床高风险患者的信息纳入交接班内容，进行重点交接班 有住院病人发生跌倒/坠床，病房填写“病人跌倒/坠床记录表”，按照护理不良事件报告流程24h内逐级上报护理部 例四：防范与减少患者压疮发生 修订了《压疮风险评估及管理制度》 所有病人入院后都要进行皮肤及压疮高风险评估，高危人群在住院期间进行动态评估 明确了发生压疮的高危人群 确定应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分 规定了压疮风险评估判定标准及评估频次 护士会进行难免压疮、院外带入压疮、院内发生压疮的申报 例五：提高用药安全 修订了《安全用药管理制度》、修订了《病区药品管理制度》 麻醉药品及精神类药品用保险柜存放，双人双锁管理，有清点、使用登记；麻醉药品及一类精神药品剩余药液、空安瓿按规范处置等；二类精神药品专柜专锁管理；高危药品