膝的诊疗方案.doc

膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案 诊断 疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。 1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 2．影像学检查 x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4．具体诊断标准 (1)近1个月内反复膝关节疼痛 (2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个／m1 (4)中老年患者(≥40岁) (5)晨僵≤3分钟 (6)活动时有骨擦音(感) 。 综合临床、实验室及x线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。 5．骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawl：·ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： 0级：正常。 I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。 IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。x线表现(0～I级) 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。X线表现(II～III级) 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。x线表现(IV级)。(三)证候诊断 1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征：可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4．肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1．风寒湿痹证 治法：祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。 (2)风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。 (3)瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。 (4)肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉(冲)、蜈蚣粉(冲)、地鳖虫粉(冲)。 (二)手法治疗 1．一般操作 体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。 (1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。 (2)推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。 (3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。 (5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复3次。 (6)膝关节拔伸牵引： 治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒(如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作)。 (7)被动屈伸，收展髋关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次。 手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案：