教学药历2017年5月(从光虎).doc

教学药历 建立日期： 2017 年 4 月 29 日 建立人： 余学元 姓名 从光虎 性别 男 出生日期 1951 年8 月26 日 住院号 1728040 住院时间 2017 年 4 月 28 日 出院时间 2017年5月 6日 籍贯：皖六安 民族：汉 工作单位：务农 家庭电话 手机号 联系地址：安徽省六安市霍邱县孟集镇胡郢村 邮编：237000 身高(cm) 172 体重(kg) 62 体重指数 20.95 血型 未知 血压mmHg 130/85 体表面积 1.672 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉：系“反复咳、痰、喘30余年，加重10余天”入院。 现病史：10余天前患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰、胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难，为求诊治入我院，拟“COPD急性加重”收住我科。病程中伴乏力、纳差，睡眠欠佳，无盗汗，无消瘦，二便正常。查体：神清，精神可，呼吸20次/分，口唇、甲床轻度紫绀，球结膜轻度充血水肿，气管居中，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（-），两肺叩呈过清音，双肺呼吸音低，呼吸相延长，两肺闻及散在哮鸣音，左下肺闻及湿罗音，剑突下无搏动，心率85次/分，心音低钝，律不齐，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不浮肿，NS(-)。 既往病史： 患者30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间为著，咳少量白粘痰，无黄脓痰，无咯血。咳嗽或活动后感胸闷、气喘，无胸痛、心悸、呼吸困难，于当地诊所行抗感染、化痰、止咳等处理后，上述症状可缓解，但季节交换或受凉后上述咳、痰、喘症状反复出现，且活动后胸闷、气促症状呈进行性加重趋势，多次于我科住院治疗。 既往用药史： 患者10日前受凉后发生咳嗽咳痰后自行到药房购买甘草片1瓶（100片），口服，一日三次，每次2片，服用三日症状无缓解。遂注入当地乡镇卫生院，使用药物不祥，使用7日后不见好转，于4月28日来我院住院就诊。 家族史： 个人史：久居六安市霍邱县，长期在外打工，工作场所在建筑工地，接触粉尘等有害物 婚育史：适年结婚，育有一女一子。 家族史：否认家族疾遗传病及传染病史 伴发疾病与用药情况： 高血压病史5余年，服用硝苯地平片5年 过敏史 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.左下肺支气管扩张伴炎性改变 出院诊断： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.左下肺支气管扩张伴炎性改变 初始治疗方案分析： 患者为老年男性，10余天前患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰、胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难，病程中伴乏力、纳差，睡眠欠佳，无盗汗，无消瘦，查体：双下肺可闻及哮鸣音。考虑为慢性阻塞性肺疾病伴急性加重？左下肺支气管扩张伴炎性改变？入院后善相关检查以明确诊断。现患者咳嗽咳痰，胸闷气短暂给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。现以待完善相关检查为主，明确病因，并及时调整药物。 抗炎、平喘 5%葡萄糖注射液 100ml ivgtt q12h 4.28-5.5 注射用氢化可的松琥珀酸钠 50mg 二羟丙茶碱注射液 0.25g 抗感染 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt q12h 4.28-5.5 注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g 5%葡萄糖注射液 250ml ivgtt qd 4.28-5.5 莫西沙星注射液 0.4g 抑酸护胃 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd 4.28-5.5 注射用泮托拉唑钠 80mg 止咳 肺力咳合剂 10ml 口服 tid 4.28-5.5 平喘 吸入用布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入 q12h 5.1-5.6 硫酸特布他林雾化液 平喘 噻托溴铵粉雾剂 出院带药 18ug qd 5.6- 初始治疗方案分析： 该患者主诉为咳嗽、咳黄痰、胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难，病程中伴乏力、纳差，睡眠欠佳，无盗汗，无消瘦，查体：合作，神清，双下肺可闻及哮鸣音。结合胸部CT辅助检查，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，左下肺支气管扩张伴炎性改变。根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、抗炎、免疫调节及抗感染治疗。患者诊断已明确，主要以对