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造血干细胞移植 治疗儿童白血病的进展 造血干细胞 （HSCT）  泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉输注移植入受体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 造血干细胞移植的临床种类 造血干细胞移植的基本步骤 造血干细胞移植的国内进展 主要进展有三方面：　 儿童白血病 白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤 ,15 岁以下儿童发病率约为（2～4）/10 万 ,每年约有 新发病例 ,严重危害儿童健康。 特点： 1、恶性程度高，病情发展迅速、大多是急性； 2、对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭 HSCT在小儿白血病治疗的地位 小儿白血病治疗的目标是根治疾病而非延长生命。 目前应用强烈的联合化疗方案 , 国际上 急性淋巴细胞白血病 (ALL)的 EFS：80%~90%, 急性非淋巴细胞白血病（ANLL）EFS：40%左右。 国内水平 北京儿童医院、上海儿童医学中心及中山大学附属第二医院等少数治疗中心也达到了国际水平。 因此联合化疗是目前根治小儿白血病的首选治疗方法 。 然而仍有 20%～30%难治、复发的ALL及高危ANLL单纯化疗效果欠佳 ,经有效化疗完全缓解后需要 HSCT疗法。 HSCT在小儿白血病治疗的地位 急性白血病CR后治疗方法的疗效比较 我国小儿HSCT的现状 问题：1、经济问题 2、骨髓供者问题3、技术资源分散问题 优势：脐血资源丰富 发展方向：建立几个现代化的儿童造血干细胞移植中心 ,培训素质高的儿科医护队伍 ,并建立我国儿童 HSCT 中心协作网 ,进行前瞻性的大批量临床与实验研究。 小儿HSCT的特点 ① 恶性血 液病 ，如 白血病 、恶性淋巴瘤等大部分(70％～80％以上)可经正规化疗达到治愈 ，仅 20％左右需要 HSCT ②遗传性疾病多见 ，如遗传性血液病(地 中海贫血 、范可尼贫血等 )、遗传代谢病 (如 Hurler’S病等)、原发性免疫缺陷病等 ，目前 只有通过 HSCT移植才能根治 ③移植效果好于成人 ，移植物抗宿主病发生率 、严重程度低于成人 ④ 胸腺未完全消退 ，免疫重建快 ⑤放化疗预处理对小儿生长发育 、内分泌影响明显 ⑥ 同胞供体及脐血供体多于成人。 小儿白血病进行 HSCT的适应证 ①高危型ALL-CR1,中危 ALL-CR2; ②高危 ANLL(除 M3 、M 2b)-CR1,M3 /M 2b-CR2; ③CML-CR1。 各类HSCT治疗白血病的疗效比较 ASCT与Allo-SCT的比较 不同异基因造血干细胞移植比较 异基因骨髓移植 优点：植入率高 、 移植物抗宿主病 (GVHD)发生率较低 ，是多种恶性和非恶性血液病首选 的造血干细胞来源 。 缺点：供体来源有限 ，同胞 HLA（组织相容性白细胞抗原）全相合的机率仅 1／4，制约移植开展 。对无合适 HLA相合同胞供体的患儿 ，HLA相合的非血缘相关 志愿供髓者是HSCT另一选择。 异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT) 优点：植入 率 高 、造 血重 建快 ，其 ANC（绝对中性粒细胞数）和PLT（血小板）恢 复的平 均 时间分 别 为 14 d和 13 d。 缺点：cGVHD．特别是广泛难治性 cGVHD（慢性移植物抗宿主病）发生率高 。 脐血移植 (UCBT) 优点：易于采集，供者没有风险，血源感染的风险小 ，允许 HLA配型不合及应用简便快捷等优点 。 缺点：植入率稍低 (约 90％)，造血及 免疫重建延迟 ，早期 移植 相关死亡率高 ，GVHD发生率低(特别 Ⅲ。～IV。GVHD)，但未增加恶性病的复发率。 脐带血移植所面临的问题 1. 单个胎盘脐带血干细胞数量有限 2. 极易污染母亲淋巴细胞发生致命的GVHD占3% 3. 易肿瘤复发 4. 发生遗传性疾病有较高的危险性 感染 BMT患者易发生细菌、真菌、病毒感染 1.恢复早期（移植后数周） 中性粒细胞减少，首次感染主要是细菌 2.恢复中期（移植后2、3个月） 中性粒细胞恢复，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合症高发、CMV、HBV、VZV感染增多 3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性下降 感染的预防 1.保护性隔离： 空气层流净化室 2.抗微生物药物 ：胃肠道局部应用、全身性应用 3.促进免疫恢复 ：细胞因子，如G-CSF、GM-CSF 感染的治疗 如体温高达38度左右，在停止输血、输液后2~3小时后仍不退，应考虑感染，注意口腔、