六讲 痞证.pptVIP

第六讲 痞证（泻心汤证） 痞证—五泻心汤证 [重点] 痞 泻心 芩连与干姜 [方解] [析疑] 论证 干姜—辛以开之（兼以祛痰）芩连—苦以降之（兼以燥湿） 半夏泻心汤的临床运用四种情况： 临床体会 A.胃脘痞闷、胀痛，理气药不效，则用姜连辛开苦降法。 B. 病因有情志刺激的因素，则用柴胡疏肝散合半夏泻心汤。 C.根据临床病人具体情况灵活加减寒热药物、酌用药量。 D.当注重舌苔的辨证，不论黄白厚薄，一般苔腻。 3、不虚而补的用药思维 痞证类似证 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。 （159） 本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。 （156） 伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。 （161） 太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。 （163） 伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （165） 太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152） 半夏泻心汤证历代研究 一、临床研究 （一）古人临床应用 （二）现代临床应用 二、统计学研究 * 痞证类似证 [原文] 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154) 心下痞，而復恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155) 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍 在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149) 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157) 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，乾呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。(158) [疑点] 1、麻沸汤渍之的启示。 2、寒热互结的问题 3、不虚而补的问题 [释义] 痞 硬 心下痞硬 呕吐 下利 嗳气 苔腻 脾胃呆滞 湿浊中阻 升降失常 兼水气重（肠鸣） 加生姜（生姜泻心汤） 兼胃虚重（利频） 重甘草（甘草泻心汤） 气 痞 心下痞 按之濡 关脉浮 无形气热 壅聚心下 兼表阳虚（恶寒） —加附子（附子泻心汤） 主方 大黄黄连泻心汤 主方 半夏泻心汤 大黄 黄连 黄芩 附子 苦寒 苦以泻心 寒以清热 泻心消痞 ——温阳固表（寒热并用，表里同治） 半夏 芩连 干姜 人参 大枣 甘草 ——开结、止呕、祛痰。 辛开苦降——泻心消痞 兼燥湿 兼化痰 补中健脾，以补为消 1、大黄黄连泻心汤不煎而渍是何道理？ 《内经》药食气味之分理论： “清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。” 无形气热为病 ———— 大黄通泄实邪 据《内经》理论 取轻清之气 矛盾 病与药 既上行泻心之气热 又免苦寒泻下之弊 用药 之巧 病脉证治理法方药一线相贯 渍之—泻痞（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤） 先煎—逐水（大陷胸汤、意不在先煎） 后入—急下（大承气汤，生者气锐） 煎之— 《伤寒论》 大黄之用 通便（小承气汤、调胃承气汤） 化瘀（桃核承气汤、抵当汤） 泻热（茵陈蒿汤） 2、寒热互结说驳析 传统观点 黄连—清热 干姜—祛寒 推理 寒热互结——线性思维 存在问题 ①寒热如同水火，何以互结？—不合逻辑 ②临床证候表现，何以证明？—缺乏实证 1、认识问题应着眼于痞与泻心 2、思维的简单化与单一化 用寒（芩连）一定是治热 用热（干姜）一定是治寒 孤立的看问题 （思维的简单化） 中医学的组方配伍有特殊方法 —— 舍性（寒热温凉）取用法 证候—痞 治法—泻心消痞 方剂—泻心汤 药物—干姜、芩连 病脉证治 理法方药 一线相贯 辛开苦降 泻心消痞 提示：在理气消痞常规治法外的 另一种消痞的治疗用药思路。 其他例证： 阴黄方 茵陈术附汤 利湿退黄 温下方 大黄附子汤 苦泄通便 舍性 取用 茵陈 大黄 舍性（寒热温