创伤性膈疝.ppt

其他辅助检查 由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂： ①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像。但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生；②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别。通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下；③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型。 其他辅助检查 Ⅰ型： 整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升。Ⅱ型： 肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型： 除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃、肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。 (2)消化道造影： 急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内，即可确定诊断。 其他辅助检查 如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。①上消化道钡餐检查可见： 食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近，胃大弯可在胃小弯之上，正常关系颠倒；②钡灌肠检查显示： 结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌顿处呈典型缩窄，呈漏斗或鸟嘴状。结肠完全梗阻时，可见脾以下钡剂阴影突然中断，或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内。 其他辅助检查 如梗阻不完全时，可见钡剂不断流进胸内结肠，然后再流入腹腔内结肠。 (3)人工气腹造影： 多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔。据Polychronidis报道，大部分病人用这种方法可及时作出诊断。Chistiansen采用人工气腹检查9例病人，7例未发现气体进入胸腔，手术亦证实无膈肌破裂。 (4)CT扫描： Killeen等及Murray等报道，CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，作为辅助诊断措施，其敏感性为61%～71%，特异性为87%～100%。 其他辅助检查 Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损，60%的病人可显示内脏疝入胸腔。其CT征象有： ①膈肌的连续性中断；②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征(collar sign)，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。 2.B超检查 超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。 其他辅助检查 3.胸腔镜检查 X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。Jackson等报道，对左下胸穿透伤病人，采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生，确诊率近100%，并可同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免了一些不必要的开胸探查，并认为该项检查在24h内进行为宜。 4.放射性金与锝行肝扫描 对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。 诊断 创伤性膈疝的临床表现缺乏特征性。为减少漏诊，要求急诊处理胸腹外伤时，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性时应作相应的检查。需要剖腹或剖胸治疗时，要仔细检查膈肌有无破裂。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，人工气腹、CT或MRI检查(作矢状面或冠状面断层显示)，可以明确诊断。亦有报道在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后出现膈肌疝引起的症状时被发现。 鉴别诊断 1.张力性气胸 胸部透视显示含气单个时，应注意胃疝入与张力性气胸的鉴别。 2.肺炎、肺不张 胸透显示肺密度增高时，应注意肺脏受压，肺萎陷与肺炎、肺不张鉴别。 3.创伤后粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、消化性溃疡、胆囊疾病和冠脉供血不足 慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适，进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，应注意鉴别。 治疗 外伤性膈疝常见于复合伤的患者，应该在严密观察和护理的前提下，争取尽早手术治疗，修复损伤的膈肌，避免胃肠道梗阻和肺受压的危险。非急性期的患者，亦应争取手术治疗。通常选择经胸入路，能够较好地分离粘连带。 预后 郑镇木等报道收治创伤性膈疝8