创伤患者麻醉.ppt

创伤患者的麻醉 创伤患者的评估 1：气道 建立和维持气道通畅是初步检查的首要步骤。 气道梗阻的显著征象：鼾声、咕噜音、喘鸣和反常呼吸。 对有呼吸停止、持续性气道梗阻、严重颅脑损伤、颈部贯通伤 伴血肿扩大或严重胸部损伤者需进一步气道处理，如气管插管、 环甲膜穿刺或气管切开术。 初步检查 以下五种情况出现预示潜在的颈椎不稳定： 2：呼吸 通过视、触、叩、听的方式就能很好的完成通气状况的评估。 视诊有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、穿透性胸壁损伤 触诊有无皮下气肿、气管移位和肋骨骨折 听诊呼吸音是否正常、减弱或消失 临床医师要高度警惕张力性气胸和血胸，特别是有呼吸窘迫的患者。胸膜腔引流可能要在X线确诊前紧急放置。 3：循环 根据心率、脉搏、血压和外周灌注的变化可判断循环系统状态。 循环不足表现为：心动过速、外周脉搏细弱或不能触及、低血压、 苍白、湿冷或四肢发绀。 改善循环的首要措施是控制出血，其次是补充血容量。 A：出血 应找到明显的出血部位并通过伤口加压控制出血，胸部创伤引起的出血通常是肋间动脉出血，放置胸腔引流后，随着肺的复张出血会减慢或停止。腹腔内出血，可因腹腔内自身填塞而减慢。 创伤患者通常会因出血发展为低血容量休克，出血的生理反应可表现为心动过速、毛细血管灌注不足、低血压性脉压差减小、气促和谵妄。急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确判断的标准。 严重低血容量时，在机械通气的吸气相脉搏几近消失。在急诊室和手术室，患者低血压的程度与死亡率密切相关。 B：液体治疗 初期液体治疗的选择主要取决于有效性。 交叉配型的全血为理想选择，但费时较长，危机时可选择过滤血或未经配型的O型血。但大量输注存在相应并发症。 晶体液易于获得且价格便宜。然而晶体液在血管内存留时间短，复苏时需要量很大。乳酸林格液不会像生理盐水那样引起高氯性酸中毒，但其所含钙离子使其不宜同一静脉通路输血。含糖液可加重缺血性脑损伤，只在证实低血糖时使用。 胶体较晶体液价格昂贵，但更有效，可快速扩充血容量。虽然如此，用 晶体液或复合胶体液治疗低血容量休克引起的组织间液缺失可能效果更好。 选择白蛋白优于右旋糖酐或羟乙基淀粉，因为后两者可能引起凝血障碍。 无论选择何种液体，输注前必须加温。 需要多少液体应依据临床症状改善的情况，特别是血压、脉压和心率。 中心静脉压和尿量也有助于评估重要器官灌注的恢复情况。 低血容量性休克患者的低血压应积极用静脉输液和血液制品治疗，而不是应用血管收缩药。只有当严重低血压对液体治疗无效或并存心源性休克或心跳骤停时才使用血管收缩药。 4:伤残 伤残评估包括快速神经学评价。可通过AVPU系统进行评价，即清醒、言语反应、疼痛反应和无反应。 5：暴露 为检查伤情，需脱掉患者衣服，如疑有颈部或脊髓损伤，则应采取线性制动措施。 进一步检查 气道、呼吸和循环三方面稳定后开始进一步检查。 后续检查 多为避免漏诊而进行后续检查，再次从头到脚检查并复习实验室和影像 学检查的结果。 麻醉处理 一般处理： 血流动力学不稳定的严重创伤患者不宜做局部麻醉。 全麻诱导：如果时间允许，诱导前应至少部分纠正低血容量，在诱导和维持 中不应间断液体复苏与补液。诱导药物通常选择依托咪酯和氯胺 酮，严重创伤患者即使进行液体复苏，丙泊酚诱导量也将减少 80%--90%。 麻醉维持：一般可使用肌松药，全麻药用量在维持MAP在50—60mmHg条件 下至少能提供遗忘作用，其他辅助药物也有助于预防术中知晓， 包括咪唑安定和东莨菪碱。因患者心输出量降低，吸入麻醉药肺 泡浓度上升快（通气量相对增加），静脉麻醉药作用也被放大。 因此：不管选择哪种药物，休克患者麻醉处理的关键就是小剂量分次给药。 颅脑和脊髓创伤 对任何伴有意识改变的创伤患者都应疑有脑损伤。可用Glasgow昏迷评价意识状态。 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 运动反应 遵从指令 6 对疼痛定位 5 对疼痛躲避 4 去皮质屈曲反应 3 伸肌反应 2 无反应 1 言语反应 回