江苏9.18火灾事故.ppt

江苏恒盛 “9.18”事故 中国化学工程第六建设公司 安全生产管理部 2008.06.06 一：事故详细报告 1、事故发生时间：2005年9月18日11时10分 2、事故发生地点：江苏省新沂市恒盛化肥有限公司DN1800新合成项目 3、事故类别：火灾 一：事故详细报告 4、伤亡情况：死亡1人 姓 名 周xx 性别 男 年龄 29 工种 管工文化程度 中技 本企业工龄 11年 伤害部位 全身大面积烧伤 伤害程度 死亡 损失工作日 6000 安全教育情况 有 就业类型 正式工 5、本次事故损失工时总数：6000个工作日 6、本次事故经济损失额（元）：包括死亡赔偿、治疗费及停工损失60 万元。 二、事故详细经过： 2005年3月15日江苏恒盛化肥有限公司（以下简称甲方）与中国化学工程第四建设公司签定了18万吨NH3/a合成装置安装工程合同。 由本公司化肥工程分公司恒盛合成项目部承担该项目安装。 2005年9月18日该项目已接近尾声，甲方提出DN1800新合成新老系统管道碰头。 二、事故详细经过： 上午八点半，由甲方技术员王元上新合成7米平台，通知我方在18日下午四点前把新老系统碰头高压管道干完，晚上六点恒盛化肥厂全厂开车。 新老系统碰头方案是按照双方技术员原先商定好的，在现场碰头焊接，只有一个焊口，所以我们首先必须打开老系统法兰盲板，再把下面预制好的弯头管段吊上去碰头组对焊接。 二、事故详细经过： 9月18日上午我方项目经理黄国华、管工周华和焊工王晓平拿工具到新老系统碰头地点， 甲方技术员王元这时已安排人在搭脚手架，我方三人在管架下面做准备工作，把预制好的管段及更换盲板的透镜垫都拿到了现场； 大约在上午10：30分管工周华、焊工王晓平俩人先上了搭好的平台上，这时甲方技术员王元也开来了动火票， 二、事故详细经过： 10：50分管工周华站在管架平台上卸老管道盲板时讲,螺栓锈得太死,只能用气割割断, 接着就气割盲板上第一根M39螺栓,当时甲方监火人王元在管架下面并没有制止, 10：55分当周华割第二个螺栓时听到一声巨响,即时管工周华全身是火, 身上栓着保险带从六米平台掉下来屁股着地, 二、事故详细经过： 项目经理黄国华赶快搀扶周华到水龙头下降温.同时并报警120。 11：10分120救护车到达现场,把管工周华送往了江苏新沂人民医院进行抢救. 因病情恶化后在2005年9月19日转院到江苏徐州解放军九七医院治疗,于2005年10月1日上午12：25分经抢救无效死亡. 三、事故原因分析 1. 物的原因： 1.1 在本次事故中，起因物是：管道内氢气、氮气 1.2 起因物存在的不安全隐患是：管道内氢、氮气没有置换干净即动火，安全隐患与事故有直接关系。 三、事故原因分析 2. 人的原因： 2.1 人的不安全行为： 2.1.1 违章指挥，监护不到位，忽视安全； 2.1.2 违章作业、违反操作规程。 三、事故原因分析 2.2 安全教育情况：项目部每周召开了安全例会 ，进行了全员安全教育，教育效果不好。 2.3 不安全行为与事故的关系：管工周华在没有搞清管道盲板处内存有残留氢氮气的情况下盲目使用气割、作业方法不正确，自我安全意识淡薄，思想麻痹是造成事故的直接原因。 三、事故原因分析 3.管理方面的原因： (一)事先知道新老管道碰头存在不安全状态，为了抢工程进度，没有采取切实可行的安全防范措施，即动火前安全准备工作没有完全到位。 (二)现场监护人明知气割是违章操作，但不予制止。 三、事故原因分析 3.管理方面的原因： (三)公司制定的《安全守则》、《安全手册》中都有具体规章制度和作业规程，项目部未严格执行公司安全管理制度。 (四)尽管项目部每周一上班后组织全体人员召开安全生产例会，学习贯彻公司安全管理制度，但对现场检查、指导力度不够。 三、事故原因分析 (五)对施工程序、工艺流程及作业方法等管理 作业前，未制定书面的作业指导书及安全措施，现场实际作业方法不符合规范及标准的要求。 作业前，没有书面的安全技术交底。 三、事故原因分析 本次事故的直接原因： (一)物的原因：系统置换不干净，管道盲板处空间存在死角、且安全措施不到位。 (二)人的原因：冒险进入危险场所、对易燃易爆物品处理不当（动火手续不完善，动火前没有明确动火程序）；操作者违章作业。 三、事故原因分析 四、本次事故的间接原因： (一)安全教育培训不到位，即作业人员与安全有关的知识和经验不足，对作业环境存在的危险性认识不够，麻痹大意。 (二)项目部负责人安全责任心不强，监督检查力度不够，没有