江西省食品小作坊登记申请表.doc

江西省食品小作坊登记申请表 □首次申请 □延续换证 □变更 名 称（签字或盖章） 申 请 日 期 年 月 日 （格式文本，自行下载，按规定填写） 填表说明和承诺 1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写打印，字迹清晰、工整。 3．申请署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册一致。 4．类别应按照品种目录规范填写。 6．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7．食品小作坊申请时，递交携带有关材料原件本申请人承诺：对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任已按照登记条件和要求完成准备。食品生产加工严格按照相关法律法规的规定执行。 申请人签名/盖章： 年月日基本情况 名称 经营者身份证号码 营业执照号 小作坊登记证编号 生产加工地址 联 系 人 联系电话 从 业 人 员 人 生产加工 面积米2 产量 公斤 销售额 元 食品类别和品种 变 更 内 容 备 注  序号 名 称 规格 型号 数 量 生 产 厂 名 完好 状态  生产场所平面图  从业人员名单 序号 姓 名 身 份 证 号 文 化 程 度 是否有健 康证明 保证食品安全的管理制度 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 食品安全自查管理制度 3 从业人员健康管理制度 4 不安全食品召回管理制度 5 食品安全事故处置管理制度 6 其他制度 食品质量安全承诺书 为食品安全，本作坊承诺严格履行以有违反，愿意责任。 一、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全要求 二、不生产销售未经登记的食品；不生产销售不符合食品安全标准的食品。 三、不使用非食品原料生产加工食品不用不回收原料生产食品； 四、不不违反国家标准超范围、超限量使用食品添加剂食品添加剂符合食品安全国家标准 欢迎社会各界予以监督。 （签名）年月日 1111