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河北辖区安全管理体系审核申请表 编号：S12 公司/船舶名称 公司审核时只填写公司名称，船舶审核时同时填写公司和船舶名称 公司性质 □ 所有人 □ 国际 □ 管理人 □ 国内 联系人 联系电话 是否安全诚信公司 审核方式 外审口 内审替代外审口 申请审核种类 临时 □ 初次 □ 年度 □（第 次） 跟踪 □ 换证 □ 注册地址 公司电子信箱 办公地址 邮政编码 法人代表 联系电话 公司传真 经 理 指定人员 指定人员电话 分公司名称： 分公司地址： 分公司负责人： 分公司联系电话： 分公司传真号码： 分公司邮政编码： 指定人员代表： 指定人员代表联系电话： 公司SMS内机构或部门 主要海务管理人员姓名 适任证书号码和船种 主要机务管理人员姓名 适任证书号码和船种 公司SMS内人数 公司SMS岸基人数 自有船员数量 外聘船员数量 公司SMS内船舶数量 公司所属船舶数量 代管船舶数量 船种 客船□客滚船□高速客船□化学品船□散货船□油船□ 高速货船□气体运输船□钻井平台□其他货船□ 船舶国籍： 公司安全管理体系建立和/或运行情况简介 代表船 概况 船名 国籍 船舶种类 乘客定额/总吨 船检机构 公司DOC编号 DOC证书颁发时间 上次审核日期 上次审核种类 上次审核组成员 上次审核时发现不符合规定情况数量 上次审核或体系运行以来船舶发生重大事故及滞留情况情况： 附送材料清单 材料名称 份数 备注 兹声明，上述内容和递交材料确认无讹。 根据《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》或《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（试行）的要求，我代表本公司，申请对我公司的安全管理体系进行审核。 申请人（公章）： 日期：