05单病种膝关节置换术质量控制表格.docVIP

民医院单病种膝关节置换术质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 Knee膝-0.1：第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码） A M17.001 原发性双侧膝关节病 B M17.101 原发性单侧膝关节病 C M17.201 创伤后双侧膝关节病 D M17.301 创伤后单侧膝关节病 E M17.401 继发性双侧膝关节病 F M17.402 双侧膝关节骨性关节炎 G M17.501 继发性单侧膝关节病 H M17.503 独眼征(膝CYCLOPS形成) I M17.901 膝骨关节病 J M17.902 膝关节退行性病变 Knee膝-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码） A T84.006人工关节置换术后关节松动 B T84.008人工膝关节置换术后假体松动 C T84.009 人工膝关节置换术后假体功能障碍 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 诊疗时间 发病日期： 年 月 日 *入院日期： 年 月 日 *手术日期： 年 月 日 *出院日期： 年 月 日 过程质量 Knee膝-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） 1.1 肢体功能评估 1.1.1 右膝：Harris评分 分 请输入数字 1.1.2 左膝：Harris评分 分 请输入数字 1.2 手术类型 －－请选择－－ A首次手术 B属二次手术 C双侧同时手术 D或翻修手术 E或高难复杂全髋手术 1.3 ICD-9-CM-3编码与手术名称 －－请选择－－ A 81.54002 膝关节三间室置换术 B 81.54004 膝关节单间室置换术 C 81.54005 膝关节部分置换术 D 81.54007 膝关节双间室置换术 E 81.55001 膝关节修正术 1.4 术者资质 －－请选择－－ 主任医师 副主任医师 高年主治医师 1.5 麻醉方式 －－请选择－－ 连续硬膜外 全身麻醉 1.6 手术部位 －－请选择－－ 左侧 右侧 双侧 1.7 止血带 －－请选择－－ 一小时 大于一小时 放松半小时后再次使用 1.8 假体类型 －－请选择－－ A固定平台 B活动平台 C PCL：保留 D PCL：不保留 E股骨髓腔：封闭 　　Ｆ股骨髓腔：不封闭 1.9 假体生产厂家 厂名： 产品编码： 1.10 手术时间 1.10.1 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分 1.10.2 术终时间： 年 月 日 时 分 Knee膝-2：预防性抗菌药物应用时机 2.1 预防性抗菌药物的选择 －－请选择－－ A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） F其他 2.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分 2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ im iv gtt po 2.4 术中加用药 －－请选择－－ A手术时间＞3h追加一次 B术中出血量≥1500ml追加一次 C术中未追加用药 2.5 术后结束使用时间 －－请选择－－ A术后24小时内结束使用 B术后2天内结束使用 C术后3天内结束使用 D术后4天内结束使用 E术后5天内结束使用 F术后5天之后继续使用 2.6 术后3天之后继续使用的原因 －－请选择－－ A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术