我国现行医保制度中供方支付方式改革探析.doc

我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨 　　摘 要：我国医保制度已实现全覆盖，但资料显示，居民个人现金医疗支出不降反升，医保报销带来的好处已基本被医疗费用的快速上涨所抵消，这其中的原因除了医疗服务的过度利用和费用非正常增长等不合理因素外，还与公立医院缺乏改革动力有关。改革医疗服务供方支付方式，重塑激励约束机制，是提高政府投入绩效，促进医疗卫生资源合理利用的有效途径 关键词：医保制度 供方支付 激励机制 改革 中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2016）08-258-02 我国基本医疗保险制度实施以来，通过需方补助，在较短时间内建立起世界规模最大的全民基本医疗保障网。但统计资料显示，在卫生和医疗保障方面虽然各级政府的投入不断增加，逐步提高了医保报销比例，但是由于医疗卫生费用总体增长很快，个人需要支付的费用不但没有明显下降，甚至还以较快速度在上升。医保报销带来的好处，已基本被医疗费用的快速上涨所抵消。医疗需求释放是其中一个原因，但更重要的因素是医疗服务的过度利用和费用的非正常增长。这与我国经济的快速发展有关，也与医保管理相对粗放，现有的支付体系难以适应医改要求有关 一、现有支付体系存在的问题 （一）单纯提高需方补助，不但未能实质性降低居民个人医疗卫生费用支出，而且还可能造成医保基金的浪费 政府公共财政在医疗保险领域承担的筹资责任，主要包含供方补助和需方补助。供方补助是对医疗卫生机构的直接补助，需方补助包括基本医疗保险筹资和医疗救助等。根据2013年全国财政收支决算，财政用于供方的投入，即投入公立医院、基层医疗卫生机构和公共医疗卫生机构的资金合计3，280.71亿元；财政用于需方的投入，即医疗保障投入为4，294.11亿元。可见，财政医疗卫生投入的57%用于“补需方” 需方补助可以使每个社会成员都能从政府提供的基本医疗保障制度中受益，也因此容易造成需方的过度需求。根据中国卫生事业发展统计公报，2013年全国卫生医疗机构总诊疗人次为73.1亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.4次；卫生医疗机构总入院人数为19，215万人次，住院率为14.1%。而全国注射剂工业大会公布的数据表明，2011年全国输液量达114亿瓶，相当于13亿人每人每年输液9瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。类似这样的过度用药、过度医疗等做法，不仅给医保统筹基金带来沉重压力，也不利于居民的身心健康，与建立医保制度的初衷背道而驰 复旦大学教授郝模认为，全民免费医疗是中国医改应有的目标，全民免费医疗应该防止三种病：费用暴涨的“美国病”；排长队的“英国病”以及浪费型补偿机制的“中国病”。单纯的需方补助是浪费型补偿机制的根源，因此必须改革医保补偿支付方式 （二）供方支付不足，抑制了公立医院对医改的积极响应，客观上削弱了公立医院的公益性质 目前我国医疗服务的主体依然是公立医院系统，但由于政府支出不足（只占公立医院收入的5%至8%），这些所谓的公立医院，也必须依靠医疗服务和药品差价来获得收入以维持运作和发展。本来就难以依靠市场价格机制正常运转，又要承担起医改赋予的基本公共卫生服务的责任，因此作为基本医疗保障服务主要提供方的公立医院缺乏对改革响应的积极性 以某市某三甲医院为例，2011年至2013年三年间，每年财政基本补助收入占医院业务收入的比例不足5%，而医保按单病种、人均定额等结算方式拒付的医疗费用却大约占到了财政基本补助资金的一半。一方面，政府是通过财政补助的方式保证公立医院的公益性；另一方面，医保管理部门又以“控制医保统筹基金不合理支出”的名义扣除了相当于财政补助百分之五十的费用，客观上削弱了原本就不足的政府补偿能力。医院面临的这种相互矛盾的补偿机制，颇有些像金庸武侠小说中所描写的“左右互搏之术”的意味 究其原因，主要是医保管理机构的工作还停留在维持基金平衡的层面上，但是医疗保障绩效的评判标准并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于参保者公平、方便、合理地利用医疗服务资源。片面强调医疗保险基金的平衡问题，单纯以经济手段对医疗机构进行总额控制，造成医院的公益性指标完成越好，其获得的经济回报则会越低，即接收医保病人越多，承担的医保结算损失越多，导致医生以各种方式推诿医保病人，减少服务数量、降低服务质量，从另一个角度激化了医患矛盾；而一些中小医院由于诊疗服务量不足，又出现了通过诊断升级、分解住院等套取医保统筹基金的扭曲行为，进一步加剧了医保基金的支付风险 二、改革供方支付与政府在医保制度建设中的责任 中共十八届三中全会决定提出：加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。其目的就是要激活优质医疗资源，促进公