事故树工具.ppt

Why tree 不跳档 不追责 不扩展 案例一： 2014年4月10日下午1:30，检修车间一驾驶员根据工作需要准备开停放在车库内的铲车，因铲车停放时间过长，所以电瓶电量不足打不着火。当事人于是将刚刚冲完电的辅助电瓶用推车推至铲车边，准备用辅助电瓶帮助铲车打火。在用导线将铲车电瓶与辅助电瓶连接的瞬间，辅助电瓶发生爆炸，导致作业人左眼受伤。 why tree * Why tree工具应用 2014年7月9日 依据结果查致因，层层推进，直至根本原因。目的：找到解决问题的办法 原则：不跳档、不追责、不扩展 “驾驶员擅自开车，致使加油软管拉断”——× √ 加油管被拉断 加油枪未收起 车辆提前开动 加油员忘记 车辆可开动 驾驶员在车内 钥匙未收 未规定工作流程 加油未结束 驾驶员认为加油结束 缺少确认 指令不清 车辆无限制 未明确指令 “因为他不系安全带，所以发生高处坠落”——× 他为什么不系安全带？现场具不具备系挂条件？系挂安全带对作业有何影响？有没有更好的防护措施？我们的危险源辨识是否存在不足？ “当事人违章”不是最根本致因：“当事人拒不执行作业纪律”——× 我们的目的是改进管理，如办法不可实施或实施后没有收效，说明未找到根本原因！ 当事人不能自觉执行 制度不方便执行、措施过于繁琐、硬件环境受限、教育方式待改进 ——√ 事故调查：已证明“不是该项原因”则不再继续分析！ 危险源辨识例外：列出各种可能，每种可能都深入分析，目的是完善相关制度！ 事故调查： 经查阅资料，电瓶在充电或刚充完电时内部空间会产生大量的氢气（尤其是过电流充电或长时间充电之后），而电瓶的盖子上有透气孔，目的就是及时排出氢气。因此电瓶冲完电后应静置一段时间，且周围不得有任何火源，为的是防止爆炸。 事故调查： 经了解，电瓶在上午和中午一直处于充电状态，推测这期间内部积聚的氢气已达到爆炸极限，当事人将其推过来辅助铲车打火，电瓶静置时间不够，气体没有散尽。在他连接两组电瓶时，充电钳与电池接线柱相碰产生压差电火花，引燃了从排气孔中冒出的氢气，并迅速传入电瓶内部导致爆炸。 事故调查： 导致电瓶爆炸的因素还有很多，如蓄电池内部短路和电极板硫化、连续起动电动机时间过长、电池内极板极耳和极柱与汇流排焊接不牢固、电解液粘度过大、电解液干涸、蓄电池安全阀未能及时自动开启等。 蓄电池爆炸 内部氢气达爆炸极限，遇明火爆炸 内部气体快速积聚 内部氢气积聚 放电过程电池短路 充电电流过大 充电时间过长 电池极板硫化 电解液粘度大 排气孔不畅 电极接反 启动机开关闭合 当事人疏忽 未经培训 缺少规程 短时间连续启动 电解液干涸 明火或静电 线夹接触放电 内件焊接不牢 静置时间不足 电池老化 缺少维护 外壳开裂 重复充电 缺少标识 规程存在缺陷 质量缺陷 接线顺序错误 着装不合格 内部气体超压，发生物理爆炸 金属工具误碰触点 当事人疏忽 案例二： 2014年4月21日15时20分左右，兰石与检修车间在一联合加裂装置使用工装拆除吊装换热器E-1701/2螺纹锁紧环、压盖、内外压环过程中辅助吊车使用的钢丝绳发生断裂。 人工拉力 主吊车拉力 锁紧环重力 0点 即主受力平衡点 L1 L2 L3 L4 配重重力 辅助吊车 吊装力作用点 Why tree 辅助吊车吊点钢丝绳断裂 辅助工装平衡的吊车及绳扣承担了过重的载荷 人工拉力过轻 Why 受力超过钢丝绳破断力 工装配重 加配不足 先进行工装预平衡， 再通过计算得出实现 总体平衡的配重数量 施工人员对工装不熟， 按经验加载的配重不够 更换拖拽 绳为麻绳 使用光滑的钢丝 绳扣作为拖拽绳 人员用不上力 杠杆平衡条件未达到 对特殊情况下会 承担过重载荷估计不足 施工主体相信经验， 与起重工沟通不足 1、现场起重作业改由检修车间主导。 2、检修车间参与整个方案的制定和沟通。 3、按特定情况下最大载荷选择吊索。 4、改用吊带辅助平衡，防止对螺纹造成损伤。 钢丝绳选择过细 按照辅助平衡 拉力选择钢丝绳 没有听从起重工 更换绳扣的建议 方案策划、交底不细 人员不知 该保持平衡 案例三： 2013年11月21日17时20分左右，检修车间在220万吨/年连续重整装置反应器二反内吊装扇形筒、固定胀圈作业过程中，一名施工作业人员从距反应器底部6米处的软梯上坠落摔伤。 坠落 防坠落措施失效 脱手 躲避胀圈 梯子滑 未按方案要求 使用安全绳 行进过程中摘取 安全带挂钩 未使用安全带 职工图省事、 认可程度不够 未使用双钩 安全带 员工认为 风险可控 疲劳 改进作业平台 使用 垂直生命线 员工主观上认为 风险不大 攀爬中未步进 悬挂单钩安全带 未使用双钩 安全带 对双钩安全带 认识