任务二 痉挛.ppt

* * 一、病程 痉挛的持续时间对治疗目标和治疗方法的选择具有影响。痉挛经常发生于上运动神经元损伤后，但并不是每个患者都会发生或立即形成的。它的进展与多种因素有关，包括损伤的部位和严重程度。起初，受累肌肉的张力可能是低的，在数天、数周或数月之后，肌张力逐渐增高。随着神经功能的恢复，痉挛会有所改善。如果一位患者新近发生上运动神经元损伤同时伴有轻微的痉挛，而且痉挛迅速改善，那么痉挛的处理可能只在短时间内需要或者根本就不需要。对于这些患者已经发现：化学去神经作用（chemodenervation）、口服药物或者其它保守治疗方法均可以使主动肌和拮抗肌的肌力达到平衡。在中枢神经系统可塑性最大的时候, 延缓挛缩的发生，有助于增强康复的效果。慢性痉挛可能会从长期的治疗中受益，但由于固定挛缩等肌肉收缩特性的改变，使治疗的依从性较差。另一方面，慢性痉挛的患者为了功能的需要，也可能发展代偿策略。在这里，化学去神经作用法可能直接针对特定的治疗目标，如放松手指屈肌达到改善患者手掌卫生的目的。 二、严重程度关键要点 只有当痉挛妨碍了一定程度的功能、体位摆放、生活照顾、舒适时才考虑治疗。 治疗决策不一定遵守先保守后损伤性这样安步就班的程序。 痉挛的持续时间对治疗目标以及治疗方法的选择具有重要影响。 上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的措施，可在中枢神经系统可塑性最佳时间，延缓挛缩的发生，加强康复效果。 轻度的痉挛通过联合应用关节活动度训练、夹板、矫形器和口服药物等疗法得到有效治疗。 对于重度广泛痉挛的病人，局部化学去神经作用法不能改善功能，除非与整体降低肌张力的治疗相结合。 轻度痉挛通过联合应用关节活动度训练、佩带夹板、矫形器和口服药物等可以得到成功的治疗。但是，保守治疗对重度痉挛可能不起作用，而需要采用更积极的措施，产生功能上有意义的变化。例如：一位跖屈肌轻度痉挛的中风患者单独使用关节活动度训练和支具就已足够。但是，对于重度跖屈肌挛缩的患者，使用牵拉手法、支具、口服药物、化学去神经作用法可能无效，则需要进行矫形外科手术来减轻挛缩，改善站立功能。 三、病变范围 对患者进行局部或整体治疗与否以及是否选择特殊治疗应考虑痉挛的分布范围。例如：对于严重的痉挛性截瘫患者，仅对单一的痉挛肌进行化学去神经作用治疗可能不会改善患者的功能，除非这种方法属于降低肌张力整体治疗方案中的一部分。这类病人可能需要如鞘内注射巴氯芬（baclofen）或者其它整体治疗方法来降低下肢所有受累的肌肉的肌张力。相反地，一些中风患者可能在对腓肠肌进行单独治疗后步态就会得到显著的改善。使用运动点注射石碳酸（phenol）的方法，对近端肌肉痉挛的治疗效果较好，这种治疗方法为大肌肉提供了持续长时间的化学去神经作用作用并对感觉的影响相对较小，因为感觉纤维在此类神经中所占成分较少。由于远端的神经难以定位而且感觉纤维所占的比例高，肉毒毒素（BTXA）对于远端的肌肉痉挛可能是一种更合适的治疗方法。石碳酸和肉毒毒素也可联合应用，但是最好在这两种治疗方法之间间隔一定时间来防止石碳酸抵消肉毒毒素的作用。根据经验，因石碳酸的去神经支配作用，联合用药可以减少肉毒毒素的常用剂量。 四、损伤部位 中枢神经系统的损伤部位可影响治疗方案的选择。例如：由脊髓病变引起的痉挛对口服巴氯芬的反应性要比脑部病变引起的痉挛好。选择性脊神经后根切断术在脑瘫病人中比脊髓病变的患者更常使用。所有痉挛患者都应该进行类似的评估，在制定治疗计划时应当考虑损伤的部位。 五、挛缩 挛缩可能是痉挛最严重的后果之一。尽管如此，人们对挛缩的程度以及治疗所需的费用有了初步认识。美国芝加哥康复协会发表的一项研究报告称，脑外伤后相继住院的75名患者中有63名发生了挛缩。Kaplan 等人研究了在休斯顿康复研究所治疗脑外伤后患者挛缩所需要的费用。在21名相继住院进行脑外伤后挛缩治疗的患者中，每位外科矫形手术的费用介于13，000至21，000美元。尽管处理痉挛本身的费用己相当可观，但是痉挛并发症的治疗费用更昂贵。痉挛患者可能得不到足够的措施来防止挛缩的发生与发展，随着挛缩进一步加重，最终只有外科手术才是唯一有效的治疗手段。虽然痉挛导致了挛缩，但仅仅降低痉挛不足以防止它们的发展。牵拉治疗对于防止挛缩是很重要的，尤其对于卧床和不能步行的患者，可以防止固定挛缩的发生。使用牵拉治疗、支具以及一系列铸模石膏等治疗方法可有效降低痉挛，给患者带来明显的功能改善。一般地，跨过两个关节的肌肉更容易发生挛缩，而且治疗的难度更大。手蚓状肌、肱二头肌的长头、阔筋膜张肌、腓肠肌、腘绳肌腱、髂腰肌等这些两关节肌肉发生痉挛时，应特别注意防止挛缩的发生。 六、认知障碍 具有显著认知障碍的患者可能在遵从痉挛处理方案方面存在问题。认知障碍的患者可能不遵从推荐的治疗，不参与治疗，或不能从痉挛减轻中获得益