郭少磊第四章医疗质量管理(1-4)课件.ppt

评审标准 评审要点 准备材料 4.3.3.2 有新技术准入与风险管理。 【C】 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 1.查阅新技术、新项目准入管理制度， 2.在新技术准入申请材料即有该技术的风险评估分析与防范方案 【B】符合“C”，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 查阅对新技术、新项目的安全、质量、疗效的全程追踪管理与随访评价的相关记录，包括项目阶段总结与监管资料。 查阅主管部门的监管记录和评价资料，是否包括对新技术中止或转入常规技术等问题进行动态管理； 【A】符合“B”，并 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 评审标准 评审要点 准备材料 4.3.4.1 实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 【C】 1.有实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.有相关的管理制度与审批程序 2、有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。 【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无违反相关规定的行为。 1、查阅主管部门监管及定期更新授权项目记录 2、访谈手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室人员对本部门、本岗位的管理要求的知晓情况 4.3.4对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 此项检查标准现场评价 评价要点一： 查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序→提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况→评价授权执行的同质性 评价要点二： 到临床科室查看运行病历→看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况 路径要点三： 有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 四、住院诊疗管理与持续改进(12) 评审标准 评审要点 准备材料 4.4.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 4.4.1 由有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 评审标准 评审要点 准备材料 4.4.2.1 按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 【C】 1.有适用的乡镇卫生院临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。 1.关于启用临床诊疗指南的通知 2.调整诊疗规范的通知 3.检查各科室的学习记录 4.业务培训 4.4.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。 评审标准 评审要点 准备材料 4.4.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。 【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查的适应证。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 1.《患者知情同意告知制度》 2.调整知情同意书的通知 【B】符合“C”，并 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【A】符合“B”，并 有设备检查阳性率的定期分析和评价。 4.4.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。 评审标准 评审要点 准备材