以管窥豹——等级评审与血液管理.ppt

以管窥豹——等级医院评审与血液管理 新等级评审学习体会 强调对以“病人为中心”的医院系统性评价和内涵建设的评价 关注医院管理的系统改进，考核医院的整体服务能力和管理能力与水平 冰山一角 木桶原理 在评审标准上强调持续改进 从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖医疗质量的多元化特点 体现“以病人为中心”的核心价值观，重点向满足患者需求转移,更加关注患者接受治疗护理的全过程 新等级评审学习体会 医院评审是一个过程，也是一个质量与安全的总检验。 ?评审要素： 评审主要目的： 评审标准 以评促建 自评 品质改善 统计评价 病人安全 分析 降低风险 持续改进 提高质量 外部评价 新等级评审学习体会 一个中心:以病人为中心（安全、质量、服务）——“个案追踪”； 两条主线:医疗质量与安全，医院运行管理——“系统追踪” 新等级评审学习体会 1、医院视角Vs病人视角 2、文件规划Vs管理落实 3、突击检查Vs常态监管 4、技术评审Vs管理评审 5、演绎法Vs归纳法 新等级评审学习体会 从标准到法源 持续质量改进 质量管理工具 信息统计分析——数据 记录 新等级评审学习体会 “常态”式管理的原则：四个“凡事” ——杰克.韦尔奇 ? 凡事有人负责——专人 ? 凡事有章可循——标准 凡事有据可查——记载 凡事专人检查——监控 凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进 凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制 细节 依从性 内审员 内审员Vs外审员（评审员） 评审员：裁判（评审结论） 内审员：教练（基线调查与持续改进） 内审员是医院评审工作的“内部教练”， 内审员的专业水平将影响医院的持续改进和评审结果。 医院输血管理 输血管理有21条款，其中4核心条款 输血安全和法律规范——必查，必须认真准备 个案追踪+系统追踪，剖析系统或流程内部潜藏的安全与质量风险 涉及全院管理部门、临床科室、部分医技科室、后勤保障 4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 【Ｃ】 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5．有相关流程的培训与教育，并有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 【Ｃ】 1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。 5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）