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附件3
档案编号
特种劳动防护用品安全标志申请书
申请单位 (公章)
法定代表人 (签字)
填写日期 年 月 日
特种劳动防护用品安全标志管理中心印制
承诺书
本单位自愿申请特种劳动防护用品安全标志,并做如下承诺:
一、本单位对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的一切法律责任。
二、本单位按照《特种劳动防护用品安全标志现场评审规范》的相关要求进行了认真准备,愿意接受并积极配合现场评审工作。
三、本单位如能获得特种劳动防护用品安全标志,将严格按照《安全生产法》等有关法律、法规、规章和标准的规定,从事特种劳动防护用品安全标志产品的生产经营活动。
法定代表人:(签名)
(公 章)
年 月 日
填 表 说 明
1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确,不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3.基本情况表(表一):
a.注册地址应于营业执照住所一致。
b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c.产品名称参照表三的产品名称填写。
d.企业性质:
是指按照我国相关法律、法规规定,将公司、企业的种类划分为:全民所有制企业(即国有企业)、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
4.申请单位简介(表二):填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。
5.产品类别(表三),用符号“■”标注。
6.企业基本状况表(表四):所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。
7.主要生产设备表(表五)、主要工艺装备表(表六)、主要检测设备、仪器及器具表(表七),参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》(见安标中心网站)填写。
8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式:
地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码: 100029
联系电话: (01064973361
传 真:(010网 址:/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
E-mail: la@
一、基本情况表
申请单位名称 申请单位英文名称 法定代表人
(负责人) 职 务 注册资金(万元) 注册商标 企业性质 电子邮件地址 联 系 人 固定电话 移动电话 传真电话 注册地址 生产地址 通讯地址 邮政编码 序号 产品名称 序号 产品名称 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目 法人单位名称 法人单位签署意见
年 月 日(盖章) 法人营业执照注册号 联系电话 法定代表人姓名 企业类型 注册资金 二、申请单位简介
三、产品类别
表3 第1页 共16页
序号 产品名称 产品类别 1 安全帽 塑料 基本技术性能□(包含侧向刚性) 特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 玻璃钢 基本技术性能□(包含侧向刚性) 特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 橡胶 基本技术性能□(包含侧向刚性) 特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□ 金属 基本技术性能□(包含侧向刚性) 特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低
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