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剖宫产问题的讨论 段 钊 西安交通大学第二医院 妇产科 概 论 剖宫产（cesarean section）是指妊娠≥28周，切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术，第一次剖宫产称为为初次剖宫产，二次以上的剖宫产称再次剖宫产，临产前所进行的剖宫产称为选择性剖宫产。 剖宫产已广泛的应用于临床，成为处理高危妊娠和异常分娩的重要手段之一，但剖宫产毕竟是手术，手术本身不可避免的带来种种问题及并发症，如羊水栓塞、出血和感染率明显增加，解决问题的关键在于合理的掌握手术指征和时机，提高手术质量，做好围手术期的各项处理。 剖宫产率上升的主要因素 ①第一胎分娩比例增高；②第一胎高龄孕妇的增多；③胎儿电子监护仪的广泛应用；④臀位的剖宫产率增加；⑤阴道中位产钳助产的明显减少，使剖宫产率增加；⑥剖宫产指征的放松；⑦经济收入问题；⑧其他。 各种剖宫产术式的比较 腹膜外剖宫产术 : 不经腹腔切开子宫下段取出胎儿的手术。 优点：不用进腹腔，对机体干扰少，术后恢复快。 缺点：手术难度大，子宫切口低，抬头高，胎儿大时娩头困难。并发症多。 腹膜内子宫下段剖宫产术 皮肤：纵切口、横切口 子宫：下段横切口，需打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。子宫下段较狭窄，肌层薄，易撕裂损伤两侧大血管，造成大出血。切口延长损伤宫颈及膀胱。手术步骤繁琐，亟待改进。 以色列剖宫产术 皮肤切口：双侧髂前上棘连线下3cm处，呈直线形而不是弧形，长约15cm，不缝腹膜简化了手术步骤，缩短了手术时间。 缺点：腹部切口较长，也要分离、推膀胱。不主张吸净羊水，易发生羊水栓塞。 周式新概念剖宫产术 腹壁切口:倒悬漏斗式（弧形） 子宫切口：腹膜反折上1-2cm，不打开腹膜反折，不推膀胱。 优点：高位切口位于腹壁切口正下方，易暴露，不易损伤膀胱及两侧大血管，再次妊娠不易发生破裂。 新式剖宫产的优点 优点： 1.“撕”的有道理 2.缝线少 3.节省时间 缺点： “快”得太粗 剖宫产的原则 1.恰当的时候做恰当的事情 2.会做的不一定天天做 3.始终准备好意外的发生 剖宫产注意事项 干预性早产 请新生儿科会诊 2.有胎儿宫内缺氧，决定剖宫产以后应该多长时间娩出胎儿? 3.胎儿心跳过慢时要不要行剖宫产? 剖宫产的指征 根据剖宫产与分娩三大因素有无直接关系，而将剖宫产分为难产指征与非难产指征两大类。 难产指征 由于产力、产道、胎儿异常所致难产，终需剖宫产结束分娩者 骨产道异常 轻度骨盆狭窄试产失败者。 中度骨盆狭窄而胎儿较大者。 重度骨盆狭窄者。 骨盆严重畸形并狭窄，如歪斜骨盆、佝偻病性骨盆。 相对性头盆不称：骨盆径线正常，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应即骨盆相对狭小使产程受阻。 过期妊娠胎头大、颅骨硬、可塑性差。 软产道异常 因软产道异常而行剖宫产者较少见。 软产道瘢痕 软产道梗阻 宫颈癌及尖锐湿疣 宫颈严重水肿，宫颈痉挛性狭窄经处理不能纠正者。 产力异常 宫缩乏力 宫缩乏力致产程停滞、滞产，经处理无效，母子出现危险征兆。 宫缩不协调，经处理无效。 强直性子宫收缩短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫。 病理性缩复环或子宫先兆破裂。 胎位异常 臀位：臀位分娩存在脐带脱垂，后出头困难，胎臀上举等危险，相对指征有：初产胎儿体重大于3500g；足先露或膝先露； 额先露、面先露、高直位、（胎头不屈不仰）横位。 前头盆倾势不均或胎头倾势不均无法纠正。 非难产指征 妊娠期或分娩期因母儿并发症或合并症需急速结束分娩，或因阴道分娩条件不成熟或阴道分娩有危险而选择行剖宫产者。 ①胎儿宫内窘迫 ② 子痫前期有产科指征者 ③产前出血：如胎盘早剥；中央性前置胎盘;部分或边缘性前置胎盘,出血多,不能在短时间内不能经阴道分娩者; ④ 脐带因素: 脐带脱垂,胎儿仍存活者;脐带先露,估计破膜后不可避免地形成脐带脱垂者;脐带过短,影响胎先露下降;脐带相对过断(绕颈或绕身),妨碍胎先露下降,或出现胎儿窘迫。  ⑤ 胎儿因素: 早产儿及低体重儿，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率;多胎妊娠可放宽剖宫产指征。 ⑥ 过期妊娠: 由于羊水少，胎盘功能不全，易致难产和胎儿窘迫,应及时引产,试产失败或短时间内试产无进展可剖宫产结束妊娠. ⑦内科合并症：严重心脏病、肝脏疾病、肾小球肾炎、肺部疾病如结核支扩、脑血管疾病如栓塞　脑动脉瘤不能耐受阴道分娩，经过内科准备，选择有利时机，在内科医生监护下行剖宫产。 ⑧ 多次难产或死产，珍贵儿。 ⑨阴道助产失败，胎儿仍存活。 ⑩前次剖宫产，术后感染、出血，或此次妊娠分娩仍存在原手术指征，或无试产条件 前次剖宫产再次妊娠阴道分娩指征 (1) 第一次为子宫下段剖宫产，且伤口愈合良好。(2)先露为头且已入盆。(3)剖宫产后2年