第4篇 外科病人的体液失衡 二.ppt

四、高钾血症 血清钾高于5.5mmol／L，称为高钾血症。肾脏在一定范围内排除体内过量的钾，故肾功不全或衰竭时易发生高钾血症。发生率远比低钾血症少见。 ㈠ 病因 1、酸中毒、缺氧、大面积损伤（如挤压伤）、脓毒败血症、溶血反应等。 2、大量输入保存过久的库血、输注钾盐过量、过快、过早。 3、急性肾功衰少尿、无尿期，盐皮质激素不足，单纯用保钾利尿剂， ㈡ 临床表现和诊断 高血钾对神经肌肉和心血管的毒害作用较低血钾严重。 1、四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻痺而窒息。 2、刺激神经末稍，致血管收缩，引起类似缺血的症状，如周身麻木、酸痛感、手指苍白及厥冷等。 3、心跳缓慢而不规则(传导阻滞)，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。 主要依据病史、血清钾测定、心电图出现高尖T波等作出诊断。 ㈢ 预防和治疗 预防重点是严格掌握用钾盐的适应证、剂量和方法。 1、尽快处理原发病（如清除坏死组织，引流脓肿或血肿）和改善肾功能。 2、停用一切含钾高的食物、饮料和含钾盐的药物（如青霉素钾盐）及库血，改用高糖、高植物油、高维生素饮食。 3、降低血清钾浓度： ⑴使钾暂时转入细胞内： ①用5%NaHco3（高渗碱性液可增加血容量，稀释K＋，又使K＋进入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒治疗，且Na＋有对抗K＋作用）；②使用高渗糖加胰岛素静脉滴；③肾功能不全输液过多时，使用10%葡萄糖钙100ml＋11.2%乳酸钠50ml＋25%葡萄糖400ml＋胰岛素30u，6gtt／min，24h持续静滴。 ⑵ 阳离子交换树脂：一般用钠型，15g，po，qid，并同时服20%山梨醇或20%甘露醇10～20ml，po，每2h一次，使K＋从消化道排出。 ⑶ 透析疗法：用于上法效果不好时。 4、对抗心律失常：可静注5%氯化钙5ml 或10%葡萄糖酸钙20ml，以缓解K＋对心肌的毒性作用。 五、低钙血症 当血清钙浓度低于2mmol／L时，引起神经肌肉兴奋性增高的表现，称低钙血症。 ㈠ 病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺受损、肾功衰竭、大面积烧伤、大量输血、胰瘘或小肠瘘等，均可使血钙降低。 ㈡ 临床表现和诊断 主要表现为烦燥、激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。耳前叩击试验和束臂试验阳性。 临床根据病因、表现和血钙低于正常可确定诊断。 ㈢ 预防及治疗 处理原则是积极治疗原发病，并补充钙剂。 1、10%葡萄糖酸钙20ml或50%氯化钙10ml静注。 2、需长期治疗者可服乳酸钙，同时补充Vit.D或二氢速固醇。 3、如补钙后仍有抽搐应注意有无低镁，并给予纠正。 第二节 酸碱失衡 正常人体液保持一定的H＋浓度，使PH值始终维持在7.40±0.5，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱。但人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的PH值在7.35～7.45。 如果PH＜7.35，称为酸中毒，PH＞7.45，称为碱中毒。 原发性酸碱失衡可分为四种类型 一、代谢性酸中毒： 此型临床最常见。由体内Hco3－减少引起（正常值为24mmol／L），多伴有高钾血症。 ㈠ 病因 1、体内Hco3－丢失过多：见于胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术后等。 2、体内酸性产物过多：如高热、抽搐、休克、腹膜炎、绞窄性肠梗阻等。 3、肾功能不全：不能将H＋排出体外和重吸收NaHco3受阻。 ㈡ 临床表现和诊断 1、以呼吸加深加快最突出，重者呼气中有酮体的烂苹果味。 2、面部潮红、心率加速、血压偏低、口唇樱红。 3、重症有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦燥，甚至神志不清或昏迷。 4、对称性肌张力减退，腱反射减弱。 根据病史、临床表现和血气分析作出诊断。如无血气分析条件，可测定Co2Cp和PH值判断。 ㈢ 治疗 原则是控制原发病，保护肾功能，重者用抗酸剂纠正。 较重时，临床给NaHco3常是估计数字，一般先给5% NaHco3100～200ml静滴，然后再测Hco3－或Co2Cp后酌情补充。 也可用公式计算 公式Ⅰ：5% NaHco3需要量(mmol)＝(Hco3－正常值－测定值)mmol×体重(kg)×0.4÷0.6 注：①取24mmol为Hco3－正常值；②5% NaHco31ml相当于0.6mmol。 公式Ⅱ：5% NaHco3需要量(ml)＝(Co2Cp正常值－测定值)V%÷2.24×体重(kg)×0.5 注：取50 V%或60 V%为正常值。 使用NaHco3时，应注意的几个问题 ⑴ 多按计算量的1/2补给，以免矫枉过正。 ⑵ 在无法进行Co2Cp测定的基层单位，或不能等待化验报告的危重患者，可按5% NaHco3 5ml／kg静滴。 ⑶ 需从总补液量中扣除