弥漫性间质性肺疾病的临床诊断思路及程序.doc

弥漫性间质性肺疾病的临床诊断思路与程序 北京大学第一医院 张志刚 许广润 课前问答：　　1.( )是诊断DILD最可靠的方法，可使90%-95%的病例得到确诊。　　A.经纤支镜透壁肺活检 　　　　　　B.开胸肺活检　　　　C.经皮肺穿刺活检 　　2.在临床上，有( )的患者以肺功能减退为DILD的首发临床表现。　　A.5% 　　　　　　B.20%　　　　C.15% 　　弥漫性间质性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)的诊治多年来仍然是困扰临床工作者的难题，大多数疾病的病因不明，临床上缺乏特异性诊断和治疗措施，多数患者预后不良。多年来许多肺病学家不断研究，探索，力图走出困境。随着相关科研工作的进展以及临床经验的总结，在DILD的诊治方面已经有所突破，本文就相关文献作一简要综述，重点放在DILD的临床诊断思路及程序，希望有助于临床实践。　　 定义 　　弥漫性间质性肺疾病是一大类异质性疾病，其临床、影像学及肺功能表现相似，病理改变主要发生在肺泡间质结构，也可累及细支气管和肺血管。 病因和分类 　　DILD的病因众多，分类复杂，目前据文献报道，病因超过150种，但仅约35%的病例能够明确。最近，美国胸科协会(ATS)与欧洲呼吸协会(ERS)联手对DILD的病因分类进行了再次修正(表1)。DILD分为3大类。第一大类即特发性间质性肺炎；第二大类涵盖所有病因已知及与其他已知疾病明确相关的病症，包括胶原病的肺部表现、药物、有机与无机物质(如外源性过敏性肺泡炎和尘肺)诱发及与遗传性疾病相关的DILD；第三大类DILD具有明确的临床与组织学特征，而病因未明。 　　表1 DILD的分类[1] 　　 诊断方法 　　建立明确的诊断是进一步治疗的基础。文献报道，将近50%的DILD患者需要经肺组织学检查来明确诊断。但是无论经内镜或是开胸肺活检都存在一定的创伤性，病人常常难以接受。临床上开展困难。即使取得了肺组织活检，由于病理学家认识上的局限性，并不一定能得到明确的诊断。因此正确的诊断思路以及详尽的病史，可靠的检查资料对于DILD的诊断尤为重要。 病史　 　　 ——起病特点 包括症状、体征出现的时间和疾病演变的情况。需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析。对于症状急剧进展伴双肺浸润的患者，应当考虑住院检查以及经验性治疗。大多数DILD表现为缓慢起病，包括结节病、肺泡蛋白沉着症以及一部分EAA和药物相关肺疾病等。急性(病程短于4-6周)起病的DILD多由于感染、肺水肿(心源性与非心源性)、肺出血引起。EAA、药物相关肺疾病、毒性物质相关肺炎、AIP、COP也可急性起病。 　　——年龄和性别 20-40岁之间，结节病、组织细胞增多症X、LAM以及胶原病相关的DILD比较常见。IPF多发生在50岁以上人群。LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女；胶原病相关的DILD也多见于女性。 　　——既往史 胸部放疗是DILD的常见病因；免疫低下患者包括接受皮质激素、免疫抑制剂治疗或AIDS患者，感染，尤其卡氏肺孢子虫感染是最常见的病因；反复发生自发性气胸，提示LAM及组织细胞增多症X；详细的系统性疾病史常有助于确定DILD的病因。 　　——用药史 药物如呋喃妥因、金制剂、胺碘酮、甲氨喋呤、博莱霉素和三环类抗抑郁药均可引发DILD。因此，病人既往和现在的用药情况均应询问，记录，包括剂量和疗程等细节。 　　——职业接触史 暴露于有机物质可引发EAA(农民肺、饲鸽者肺等)，暴露于无机物质可引发尘肺。应当详尽的了解职业接触史包括工作活动的细节和任何可能接触到的无机粉尘的时间和环境，应按照时间顺序记载全部相关的工作活动。 　　——家族史 IPF、肺泡微石症、神经纤维瘤病可有家族史。 症状和体征　 　　咳嗽和劳力性呼吸困难是最常见的症状，通常缓慢发生，但进行性加重。大多数表现为干咳，咯血少见， LAM、AIP、EAA、药物性肺炎、COP和肺嗜酸性粒细胞增多症有时伴随发热和其他系统性症状。胸痛少见；由气胸引发的急性胸膜性疼痛是组织细胞增多症X和LAM的临床表现之一。部分患者可无任何症状，仅是由于其他原因行胸部影像学检查时偶然发现。 　　爆裂音(“Velcro”啰音)和杵状指并非见于所有DILD。爆裂音的存在有助于IPF与结节病的鉴别，后者几乎不会出现此种啰音。杵状指见于2/3以上的DILD患者，但很少见于结节病。喘鸣的存在提示EAA或肺嗜酸性粒细胞增多症。随着DILD的进展，逐渐出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病相关体征(水肿、肝大、颈静脉怒张)。晚期病人严重低氧血症可出现紫绀。 　　表2 DILD的系统性表现[2] 　　 实验室检查　 　　表3 DILD的血液免疫学检查[3,4] 　　　　　　　　 影像学检查 　　胸片检查