妊娠期高血压病综合征的诊断和治疗-妇产科主治医师考试辅导精华.pdf

妊娠期高血压病综合征的诊断及治疗-妇产科主治医师考试辅导精华 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy ）是妊娠期特有的疾病， 包括妊娠期高血压、子痫前期、子瘸、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠 高血压、子痫前期和子痈以往统称为妊娠高血压综合征 （pregnancy induced hypertension）、 妊娠中毒征、妊娠尿毒症等。我国发病率为9.4 ％，国外报道7 ％～12 ％。本病以妊娠20 周 后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重患者可出现抽搐、昏迷、 脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。该病严重影响母婴健康，是 孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。 一、病因和发病机制 至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中在子痫前期子痫的病因和发病机制。目前 认为子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后 者引起子痫前期的一系列临床症状。子痫前期子痫的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应 不良、胎盘缺血和氧化应激反应有关。 二、临床表现 典型临床表现为妊娠20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可元 症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕 吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。 三、诊断及诊断思考 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机 制障碍。 诊断思考 1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现孕妇血压≥140 ／90mmHg ，但尿蛋白（—），在整个孕期未发展为子痫 前期，并且在产后12 周内血压恢复正常，才能确诊。因此，妊娠期高血压是暂时的，可能 发展为子痫前期，也可能在产后12 周血压仍未恢复而诊断为慢性高血压。妊娠期高血压也 可以出现与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部疼痛或血小板减少。在妊娠20 周后，如 果血压持续升高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危险性增加，约有 10 ％妊娠期高血压患者 在出现蛋白尿之前就发生子痫。 2.子痫前期 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管收缩导致肾脏血 流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后， 但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在血压升高等临床症状出现以前3～4 个月就已开始。 因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。根据美国妇产科医师协会 （ACOG ）2002 年的公告和2004 年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座 （2002 ），重度子痫前期的诊断标准见下。 下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期 1. 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。 2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。 3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。 4.血压改变：收缩压≥160mmHg ，或舒张压≥110mmHg 9 5.血小板减少：100 ×10 /L 6.蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4 小时两次尿白尿 （+++ ） 7.少尿：24 小时尿量500ml 8.肺水肿 9.脑血管意外 10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11.凝血功能障碍 12.胎儿生长受限或羊水过少 高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验室指标异常，或者子痫发作前 的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊 断更加明确。 右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的结果，这种特征性改变常常伴随着肝酶的 升高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下血肿破裂。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见， 一旦出现则危及母儿生命。严重的血管收缩可导致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的结果。 因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白血症、血红蛋白尿、高胆红素血症等）亦是病情加 重的标记。 发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到重视。近年来，国内外许多学者提出了早 发型重度子痫前期的概念，把那些重度子痫前期发生在妊