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第二十二章 血小板减少症的研究进展 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 阮长耿 血小板数量减少是出血性疾病最常见的病因。单纯 小板减少症按病因分为血小板破坏增加、血小板 生成减少和血小板分布异常（表22-1 ）。 表22-1 单纯血小板减少症病因及分类 血小板破坏增加 免疫性血小板减少性紫癜（ITP ） DIC 肝素诱发的血小板减少症 其他药物诱发的血小板减少症 SLE HIV-1 相关的血小板减少症 TTP/HUS 其他常见的免疫缺陷症 输血后紫癜 2B 型vWD 血小板生成减少 血小板减少伴桡骨缺失综合征（TAR ） 无巨核细胞性血小板减少症 巨大血小板综合征 Bernard-Soulier 综合征（BSS） May-Hegglin 畸形 Fechtner 综合征 Sebastian 综合征 Epstein 综合征 Montreal 血小板综合征 Wiskott-Aldrich 综合征 血小板分布异常 脾功能亢进症 Kasabach-Merritt 综合征 第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP ） ITP 又称为免疫性血小板减少性紫癜，被定义为 红蛋白、白细胞计数及分类正常，且不伴有肝、脾、 淋巴结肿大及其他 发病的血小板减少症。ITP 发病机制涉及细胞免疫和体液免疫功能异常。美国 液学 会和英国 液学标准化委员会分别制订了ITP 诊疗指南，规范了ITP 的诊断和治疗原则。 205 一、发病机制 1.体液免疫因素 抗血小板自身抗体是血小板被过早破坏的直接 因。该类自身抗体识别的靶抗原几 乎涉及血小板膜表面所有分子。现已证明在ITP 患者中存在抗血小板糖蛋白( GP ) Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅰa/ Ⅱa、Ⅳ和Ⅴ等自身抗体。结合自身抗体的血小板不仅其自身功能受影响，而且易被网织内皮系统破坏。 此外，现已发现多例存在抗 GPⅥ自身抗体的ITP 患者，抗体结合血小板膜表面GPⅥ，不仅介导血小板 的破坏，还可引起血小板表面GPⅥ/FcR γ链复合物降解，表现出血小板对胶 类诱导剂无聚集反应。 此可见，ITP 患者临床出血表现的 因除血小板数量减少外，因自身抗体所致的获得性血小板功能异常也 是其主要 因之一。一般而言，ITP 患者由于自身抗体介导的血小板破坏增加，骨髓血小板生成出现代偿 性增加。但资料表明，近2/3 ITP 患者血小板生成并非增加，而是正常或减少。这是由于自身抗体与巨核 细胞结合引起骨髓内巨核细胞和血小板破坏，并干扰巨核细胞的分化成熟。McMillan 等使用自身抗体阳 性的ITP 患者 浆，体外观察其对巨核细胞生成的影响，结果发现，2/3 ITP 患者 浆能明显抑制巨核细 胞生成（25 ％～95 ％），巨核细胞数量和成熟度均受到抑制。Chang 等也证实自身抗体明显抑制脐 来源 巨核细胞生长。 2.细胞免疫因素 ITP 患者T 细胞亚群及功能、HLA 系统、细胞因子、NK 细胞等方面均发现异常。 在ITP 患者外周 中存在针对GP Ⅱb/Ⅲa 的自身反应性CD4+ T 细胞。细胞因子异常则主要表现为与Th1 细胞活化有关的细胞因子水平增加，如IL-2、IFN- γ、IL-10 等，以及sIL-2R、M-CSF 水平增加，TGF- β水平降低等异常。Olsson B 等证实针对血小板的细胞毒T 淋巴细胞在ITP 发病中也起到主要作用。T、 B 细胞活化依赖共刺激分子途径，目前发现大部分ITP 患者 浆可溶性CD40L 水平明显升高，而治疗后回 落。使用抗CD40L 单克隆抗体成功治疗难治性ITP 也证明了共刺激分子途径在ITP 发病中的作用。 3.生物感染因素 幽门螺杆菌 （Hp）感染与ITP 之间的联系引起人们关注。根除 Hp 感染的ITP 患 者血小板数明显上升，大部分患者抗血小板自身抗体明显减少或消失。目前 为Hp 感染致血小板减少的 机制与“分子模拟”有关。尽管存在