实性与亚实性肺结节的临床处理.pptx

实性和亚实性肺结节临床处理  —— ACCP必威体育精装版肺结节诊疗指南简介;目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。;依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。;依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径＞3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。;在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09％-0.20％，而CT则能高达40％一60％。 胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。;研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低； 与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍； 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍； 血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。;基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：5％；低～中度：5％～65％；高度：65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略： (1)外科手术治疗； (2)非手术活检； (3)连续CT扫描密切随访观察。;对于具有高度恶性(65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。;非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中度恶性概率(10％～60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。;非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。 TFNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70％左右，其中直径2 cm的肺结节为82％，直径≤2cm的肺结节为61％。 ;所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。 CT监测的适应证主要包括： (1)恶性概率很低(5％)或者偏低(30％一40％)的肺结节； (2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； (3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，但亚实性肺结节的体积倍增时间（VDT）则需要更长的时间。;1. 直径≥8 mm实性肺结节： ;基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。 公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。;如果恶性概率很低(5％)，或者恶性概率为低～中度(5％一65％)，但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3～6、9～12、18～24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低-中度(5％-65％)、高度恶性(65％)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。;2. 直径8 mm实性肺结节： ;3.亚实性肺结节： (I)直径≤5 mm的纯磨玻璃肺