第二章 门(急)诊病历书写要求和格式.doc

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 第一节 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急） 二、急诊留观记录示例 急 诊 留 观 记 录 姓名：王×× 性别：男 年龄：32岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚 药物过敏史：无 住址：凉州市文化路107号 就诊时间：2010年10月9日9:00 记录时间：2010年10月9日9:20 主诉：咳嗽、发热伴咽痛3天，加重2小时。 现病史：三天前因受凉后开始出现咳嗽、咽痛，咳嗽较剧烈，无痰，呈刺激性干咳，并发热，自测体温最高达38℃，曾自服“维C银翘片”治疗，效果不理想，咽痛咳嗽较前加重，并于2小时前寒战、高热，遂急来我院就诊。现患者仍高热、咽痛、咳嗽，无胸闷、气喘，微有出汗，大便正常，小便色黄量少。 既往体健，无家族遗传病史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：T39.9℃，P96次/分，R19次/分，BP120/85mmHg。神志清，精神稍差，咽部充血明显，双侧扁桃体IIo肿大，充血，表面少量脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脏肋下未触及。双下肢无水肿。舌红，苔黄、燥，脉滑数。 辅助检查：血常规：WBC14.5×109/L,RBC5.4×1012/L ,HGB120g/L, NEUT83%,LY12%. 初步诊断：中医诊断：咳嗽 风热袭肺 西医诊断：急性化脓性扁桃体炎 诊疗意见： 1、复方氨林巴比妥2ml im.st. 2、阿奇霉素0.5＋5%葡萄糖液250ml，静脉注射，qd×3天。 3、中药治以清热解毒，利烟止咳，方选银翘散加减，处方如下： 双花20g 连翘15g 淡竹叶12g 荆芥15g 牛子12g 桔梗9g 薄荷9g 芦根20g 黄芩12g 栀子12g 生甘草6g 石膏30g（先煎） 1剂 水煎400ml 分早、晚2次餐后半小时温服 李×× 2010-10-10，08:30 经治疗后，患者咳嗽、咽痛较前明显减轻，仍有发热，口干，饮水较多，体温37.9℃，精神较好，双侧扁桃体IIo肿大，咽部及扁桃体充血减轻，表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率79次/分，心律齐。舌红，苔黄，脉滑。今日继前应用阿奇霉素抗感染治疗，中药调方如下： 双花20g 连翘15g 淡竹叶12g 荆芥15g 牛子12g 桑叶9g 薄荷9g 芦根20g 黄芩12g 栀子12g 生甘草6g 生地20g 1剂 水煎300ml 分早、晚2次餐后半小时温服