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各种量表的评估 神经内科 2016年 内容 压疮评估量表 BADL的评估 跌倒风险的评估 压疮风险的评估 压疮的危险因素： 一、活动能力：自主能力丧失或长期卧床者、强迫体位、翻身活动受限、老年自主活动减少或迟缓者。 二、营养状况：身体衰弱、消瘦或过度肥胖者 三、皮肤：水肿或潮湿等 四、大小便失禁 五、意识不清、大手术后、病情危重者。 压疮评估表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 经常步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限制 5.营养 非常差 可能不足 足够 良好 6.摩擦力和剪切力 有 潜在危险 无 感觉机体对压力所引起的不适感的反应力 完全丧失1分：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 严重丧失2分：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 轻度丧失3分：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 不受损坏4分：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。  潮湿皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿1分：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 非常潮湿2分：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿3分：每天大概需要额外的换一次床单。 很少潮湿4分：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动度:躯体活动的能力 卧床不起1分：限制在床上 局限椅上2分：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 偶尔步行3分：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。 移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力） 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级） 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级） 轻度受限3分：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级） 不受限4分：独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）  营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量） 非常差1分：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 可能不足2分：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。  营养：平常的食物摄入模式 （根据病人日常每餐饮食量） 营养摄入适当（足够）3分：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 营养摄入良好4分：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。  摩擦和剪切力 有1分：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 有潜在危险2分：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 无3分：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。 评定结果 15～18分为低度危险（≥70岁，15 ～ 17分） 13 ～ 14分为中度危险 ≤12分高度危险（可填写难免压疮申请报告表）  （日常生活活动能力量表） ADL定义、范围及评定目的 定义：是指人们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共