宋磊-妇科手术的瘘及漏.pdf

妇科手术的瘘与漏 解放军总医院 妇产科 宋 磊 漏 与 瘘 • 漏：物体或水由孔或缝透过 • 瘘管：是连接空腔脏器与体表、 空腔脏器之间的病理性管道 手术刀是”剑“ 手术刀是 “双刃剑” 手术刀是“双刃剑”  手术是用刀治病，是有创治疗，有可能发 生副损伤导致并发症  妇科手术为盆腔手术，存在视野、暴露及 操作的问题，尤其盆腔有粘连、肿瘤较大 时易增加损伤并增加并发症  并发症不仅给病人带来痛苦，也是医疗纠 纷的重要原因 常在河边走，难免不湿鞋 过多必有失 妇科手术并发症  脏器损伤 膀胱、肠管、输尿管  血管损伤  感染  腹膜后淋巴囊肿  颈管粘连 （宫颈广泛切 除）  输卵管脱垂  网片侵蚀 膀 胱 损 伤 膀胱损伤原因  子宫与膀胱关系紧密，手术中易发生膀胱损伤  手术中分离阴道膀胱间隙层次不清（最常见）  有前次手术史，如剖宫产等，导致膀胱子宫粘连  阴式手术阴道上叶拉钩上提过深及用力不当 临床表现及诊断  术中膀胱破损，可见膀胱粘膜.导尿管可从破口穿出  术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出，导尿管引出血性 尿液，应考虑膀胱损伤  术后阴道分泌物水样、量多或导尿管无尿或尿少  经尿道向膀胱注入美蓝溶液，阴道内有美蓝液溢出可确诊 （输尿管阴道瘘无美蓝液流出）  膀胱镜检查，瘘孔位置、大小、与输尿管开口关系 膀胱 瘘类型 膀胱阴道瘘（子宫切除术、剖宫产、子宫肌瘤剥 除） 膀胱子宫瘘（剖宫产、子宫肌瘤剥除，先天性） 膀胱宫颈瘘（剖宫产、子宫次全切除术） 膀胱直肠（乙状结肠）瘘 膀胱直肠输尿管瘘 膀胱损伤 处理 术中一旦发现膀胱破损，立即修补，粘膜层和肌层全层连 续缝合，缝合严密，止血充分（伤口不结痂） 注意输尿管开口位置，避免缝闭输尿管开口 术后留置导尿管一周，持续开放 术后发现可经腹由膀胱内修补 如尝试经阴道修复可同时行双肾造瘘，或置普通输尿管导 管经尿道引出 经阴道修复需等3 月后再手术（箘状导尿管） 经阴道膀胱阴道瘘修补术 充分游离瘘口周围组织， 缝合时无张力， 缝合口组织健康血运良好， 缝合严密适宜； 向心分离法代替离心分离的成功率由不足60%上升 到98% 离心分 离法修补 离心分 离法修补 向心分离法修补术  显露瘘口  向心分离阴道粘膜：根据瘘口大小，在瘘口边缘 外以瘘口直径的三分之二为长度，以瘘口为中心 向瘘口方向环切阴道粘膜，分离阴道粘膜至瘘口 边缘3-5mm  向内翻转并缝合游离的阴道粘膜，分层加固缝合  膀胱内置导尿管持续导尿 向心分离法修补术 膀胱阴道瘘修补 输尿管损伤 原 因  多为输尿管切断、撕裂、压挫、缺血坏死、折 角、结扎、能量器械（电刀、LegaSure 、 BiCamp,超声刀）、缝线穿透、感染  剖宫产损伤左输尿管(输尿管子宫瘘)  妇科手术输尿管损伤发生率为0.1-2.5% 输尿管损伤 的部位  子宫动脉与输尿管交叉处：最易发生部位 输尿管经过子宫血管下方进入主韧带段，紧贴主韧带外侧，钳 夹、缝扎或止血时损伤输尿管  输尿管盆腔走行的其他部位：见于阔韧带肿瘤、宫颈肌瘤、 卵巢粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等可改变解剖结构， 增加手术难度，易造成损伤 临 床 表 现 无尿：双侧输尿管被结扎，术后立即无尿，血尿素 氮和肌酐上升，出现尿毒症体征，背痛、双侧肋脊 角触痛，甚至肾功能衰竭 一侧输尿管被结扎，出现患侧背痛及肾区叩痛，其 他症状及实验室检查不明显 临 床 表 现  术中发现：输尿管壁锐性损伤所致，手术野流出多 量淡红色或基本清亮液体，发现无出血