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第18章烧伤和冻伤Burns and Frostbite 六、全身性感染的防治 全身性感染 (systemic infection)，亦称侵袭性感染 (invasive infection)，泛指败血症 (septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征 (septic syndrome)。多数发生于伤后一周内, 少数在伤后2～3周，即脱痂溶痂期。 (一)全身性感染的诊断 1．持续高热、或体温骤升骤降，尤其是伴有寒战者，应予注意。低温多见于革兰阴性杆菌感染。呼吸增快，早期也多见于阴性杆菌感染，严重者出现呼吸不规则或幅度的改变，甚至急性呼吸功能不全。舌象红或红绛；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，甚至镜面苔。可有白细胞计数的骤升或骤减，白细胞计数减少亦多见于革兰阴性杆菌感染。 2．精神症状如兴奋、多语、凝视、嗜睡、淡漠、贪食或拒绝医疗等。 3．创周急性炎症浸润，创面出血点增多或出现出血斑，创面加深、上皮生长停止、腐败、恶臭，变为糟烂或干枯。铜绿假单胞菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于105。 4．消化不良症状：食欲减退、恶心等，较常见于革兰阴性杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除小儿外）。 5．血压下降多属晚期症状，但在少数暴发型感染、感染性休克患者，也可出现较早。 6．动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，有助诊断。 (二) 全身性感染的处理原则 1．全身支持治疗 ⑴ 积极防治休克：减轻休克程度和缩短休克过程，是维护患者抗病能力的重要前提。 ⑵ 营养支持：补充足够热卡，纠正贫血和低蛋白血症，增加抵抗力和愈合能力。 ⑶维持水与电解质平衡：除休克期外，后期也可发生脱水、低钾血症、高钠血症或低钠血症、代谢性酸中毒等，应积极防治。 ⑷免疫治疗：高价免疫球蛋白、抗铜绿假单胞菌免疫血浆等，有一定疗效。 2．及时消除和杜绝感染源 创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。 3．合理应用抗生素 　　小面积浅度烧伤一般可不使用全身性抗生素，即使应用，一般也不超过3～5日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生素，但应避免长时间连续使用。通常需要用药的时机有：①体液渗出与回收阶段。此期全身性感染发生率最高。②广泛溶痂阶段。③已发生全身性感染时，应足量用药。同时抓紧处理创面和植皮。④围手术期用药。⑤并发其它感染疾病时，如肺炎、化脓性静脉炎等。作细菌学和药物敏感度调查，并随时根据致病菌种及其药物敏感度的情况, 进行调整。 4．无菌隔离 限制人员进入，接触创面的敷料、被单、物品等均需予灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。 5．精心护理 勤翻身，使创面充分暴露、勿长期受压，以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发现痂下或静脉导管性感染；加强各种管道(气管套管、有创监测管道、尿管等)的管理；详细记录出入量和热卡，密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解患者心理状态。 6．其它 如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采用连续性血液透析, 以清除毒素和炎症介质等致炎物质。 七、常见内脏并发症的防治 （一）肺部并发症 肺部并发症 (pulmonary complications) 居烧伤后各类并发症之首, 多发生于伤后2周内, 与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿, 次为肺不张。 处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。 （二） 心功能不全(cardiac dysfunction) 烧伤后心功能不全，可在伤后很快发生，也可发生在烧伤后期。在严重烧伤早期，心功能下降的程度明显重于血容量减少的程度。严重烧伤早期，在因毛细血管通透性增加导致有效循环血容量显著减少之前出现的心肌损害及心功能减弱，将是诱发或加重休克，导致缺血缺氧的重要因素之一，这一现象称为“休克心”。 心功能不全多发生于严重休克或感染时，主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致。 因此, 平稳度过休克和防治严重感染, 是减少或防治心功能不全的关键。在烧伤抗