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创建“三级甲等综合医院”
临床、医技科室必备资料盒目录
（以下仅供参考）
一、《科室概况》
目录：
1.科室简介
2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》
目录：
1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：
姓名 性别 出生年月 学历 职 称 工作年限 职称年限 2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》
目录：
1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：
（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：
近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号 ****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》
目录：
1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》
目录：
1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
六、《医疗技术及风险管理》
目录：
1.上级或医院下发的相关文件。
２.紧急情况下人员替代方案。
３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。
４.科室高风险患者管理记录本。
５.医疗技术管理报表（月报与年报）。
６.科室的持续改进记录。
七、《医疗质量与安全管理》
目录：
1.上级或医院下发的相关文件。
2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。
3.医疗核心制度的有关规定。
4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。
5.科室“灾害易损性”分析。
6.本科室质量管理小组：
组 长：科主任
副组长：带组副主任医师或主治医师
成 员：科室所有医生
7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：
(1) 可以分专题每月有侧重：
病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……
(2) 手术科室：
除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3) 格式：
①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。
8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。
9.临床科室医疗质量自查资料。
10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。
11.科室的持续改进记录。
八、《医疗安全、不良事件投诉管理》
目录：
１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》
（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）
（2）科室投诉管理办法（流程）
（3）投诉记录处理：
投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。
（4）科内每季度一次投诉管理分析会：
对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。
２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》
（1）《医院不良事
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