急性心肌梗死中医治疗研究进展.doc

第二节 AMI中医治疗研究进展 随着介入心脏病学及心血管病循证医学的进步，世界范围内的急性心肌梗死（AMI）的临床治疗得到了迅猛的发展。心脏病基础研究也已从分子生物学飞跃进入基因及其功能领域，并开始试用于冠心病、心肌梗死等的治疗。在此，值得一提的是：在现代科技发展的引导下，传统中医药在心血管病的防治中正显示出可喜的前景，也正从宏观整体向分子细胞领域迈进，并取得了初步的但令人欣喜的成果。 传统中医药学治疗急性心肌梗死有着悠久的历史，早在二千多年前的《黄帝内经》中就有“真心痛”的记载。尽管中医在急性心肌梗死的现代治疗中并不占有主导地位，但是经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技的有机结合，中医学在现代AMI的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。 一、中医药治疗AMI的基础研究进展 （一）中医对AMI病因病机的研究进展[1,2] 中医治疗强调辨证论治，论治离不开辨证，病因病机的研究进展对AMI的治疗有着重要的临床意义。 急性心肌梗死（AMI）属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。早在《内经》已认识到，心肌梗死的病因病机与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。汉代张仲景对胸痹心痛发病机制作了进一步论述，提出“阳微阴弦”的胸痹心痛著名观点，认为上焦阳虚、寒饮内盛为发病的关键。隋唐以后则重内虚发病论，多数医家强调胸痹心痛发病机制的关键在于先有内虚，然后被寒邪为主的外邪所客而发病。如《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”。并对瘀血发病机制有了认识，如杨士瀛《仁斋直指方》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而引起；龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血，或因恼怒气滞”而发；虞抟《医学正传》认为与“污血冲心”有关；秦景明《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞”，进一步认识到气滞、痰瘀发病机理，为后世从痰瘀论治奠定了基础。近年来，现代中医在古代文献研究的基础上，对AMI的病因病机作了许多研究，取得了一定的进展。随着临床及实验研究的不断深人，中医对心肌梗死的病因病机的认识更加深刻。 1．发病原因 心肌梗死的病因可概括为年迈体虚、罹患夙疾(尤以高血压、高脂血症、糖尿病等多见)、情志致郁、嗜食甘肥、多逸少劳等几个方面。 目前多认为过劳、异常气候、饱餐厚味、伤于七情等常为急性心肌梗死的发作诱因。有关AMI（真心痛）发病诱因的研究发现[14]：601例AMI病人中过劳占32.61%，成为本病的主要诱因；七情太过占10.64%，多因忧虑喜怒，情绪激动有关；醉饮暴食占12.5%，说明发病与饮食不节有关；外感六淫占5.66%，这可能与因遇寒冷心阳受遏有关；其它因素，有9.87%的患者是在睡眠中发病，但病人多数有过劳史，并认为夜间发病可能与阴气盛有关，所谓“阳微阴盛”。 现代医学研究也证实，紧张、暴怒、过热、过凉等应激因素可以诱发急性心肌梗死。应激状态下，交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺分泌增加，进而诱发心脏冠脉血管内的血小板聚集，造成微循环障碍，并使冠状动脉内的不稳定性粥样斑块破裂而继发血栓形成，造成冠状动脉严重狭窄或堵塞，导致心肌缺血或坏死，从而引发急性心肌梗死。 2 发病机理 2．1 正气不足 正气不足是急性心肌梗死的重要原因，即所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。 急性心肌梗死发于40岁以上者占87％～96. 5％，“人年四十，而阴气自半，起居衰也”。《灵枢·营卫生会》篇曰：“老者之气血虚，其肌肉内枯，气道涩……”。年过半百，肾气渐衰。如肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，则心气不足或心阳不振。气为血帅，气行则血行，心气不足或心阳不振，津血失于温运布化，血脉运行不畅而发为心痛。若肾阴亏虚，不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，营阴不足，脉道涩滞不充，血行不畅而作心痛。 先天不足，大病久病失于调治，或反复受邪、劳倦过度、情志内伤等引起气血阴阳不足，脏腑功能失调，使痰浊、瘀血等病理性产物渐阻于心脉，在诱因作用下，心之脉络闭塞而发病。如不及时治疗，短时间内可导致心阳虚衰，鼓动无力，而发为心衰、厥脱等危候，死亡率极高。因此年老体衰、脏腑虚损是急性心肌梗死的重要病理机制。 2．2 血行瘀滞 血瘀既是病理产物，也是致病因素之一。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者血之府也……细则血少，涩则心痛”。《古今医鉴》曰：“心猝痛者，亦有顽痰死血……种种不同”。血瘀的形成有因于寒者，寒凝则血流不畅而成瘀；有因于热者，热则煎熬成块而成瘀；有因于痰者，痰浊阻碍，则血行不畅而成瘀；有因于恼怒、气滞而血瘀者；有因于虚者，气虚则帅血无力而成瘀，阴虚则脉道涩滞而留瘀。各种因素导致瘀血阻滞心脉，不通则痛。现代医学认为，冠状动脉痉挛、斑块破裂及／或出血、血栓形成等冠状动脉急性堵塞性病变参与了急性心肌梗死的发病，与中医瘀血致心痛理论有类似之