检验医师临床思维.pdf

检验医师的临床思维 北京大学第三医院检验科 张捷 2011.10 临床思维 一种在临床实践中的决策能力 主要是通过在临床实践中不断积累而来 对个体的要求： – 扎实的临床理论基础 – 丰富的临床实践经验 Page 2 检验科医师的临床思维 具有一定特殊性 临床理论基础： – 系统的临床医学理论学习背景 – 系统的实验室诊断学理论背景 临床实践经验 – 侧重二者的结合 – 核心是有效发挥实验室诊断学在临床工作的诊断、监测、 指导治疗等中的重要作用 Page 3 检验科医师临床思维训练的几个侧重 咨询与答疑能力熟知理论 建议与指导能力保持先进 开拓与创新能力思维开放 Page 4 患者，女，65岁，诊断为 “多发性骨髓瘤”住院治疗 辅助检查: – 血清蛋白电泳呈现M蛋白峰 – 尿k-轻链100.2mg/dL(0-1.86) ；尿-轻链5mg/dL(0-5) – IgG17.4g/L (6.94-16.18) ；IgM 0.27g/L (0.6-2.63) – IgA,IgE,C ,C 均在参考范围之内 3 4 – RPR(+) ；TPPA （梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验）() –临床医生对此结果有疑问，联系我科医师帮助解释 Page 5 女，67岁，主因“间断咳嗽2年，活动后气短1年”入院 既往：16年前发现“脾大” 查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音。双肺可闻及湿罗音，以右 肺为著。腹部触韧，腹肌紧张，无压痛，脾脏增大 辅助检查：胸腹CT ：双肺间质性病变，肺气肿，右肺纤维钙化灶，肝内 低密度灶，巨脾。肺功能符合限制性通气功能障碍，弥散功能减低。 初步诊断：间质性肺病，脾大 Page 6 实验室发现关键线索 全血TB淋巴细胞亚群分析 – 发现异常细胞群，及时与临床医生联系，加做抗体CD34，CD117， CD33抗体证实异常细胞群为幼稚细胞 – 建议临床医生尽快行骨穿检查，明确血液系统疾病 Page 7 患者，女，51岁，主因“间断胸痛半年，加重1月”入院 运动平板试验检查：可疑阳性 既往：高血压10年，无其他病史及遗传病史。 查体：血压130/70mmHg，HR 64次/分，心肺未见异常。 初步诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定性心绞痛，高血压2级 Page 8 实验室发现关键线索 入院当日进行血常规检查： 9 12 WBC 5.9 ×10 /L ，RBC3.64 ×10 /L ，HGB114g/L，HCT0.342， 9 PLT160 ×10 /L NE% 18.2% ，LY% 32.4%，MO%48.3%，Eo% 0.8%， Ba% 0.3% 血液细胞分析仪报警：原始髓系细胞增多，单核细胞增多 人工复检发现：原始及幼稚细胞约13% ？与病房沟通，患者无特殊不适主诉 Page 9 患者，男性，78岁，因AMI入院治疗 使用低分子肝素治疗后的第14天，出现PLT的显著降低（最低达 9 14 ×10 /L ）和右侧颞枕叶的大面积梗死。 临床会诊： 患者血小板已很低，为何出现脑梗死？原因何在？ Page 10 肝素诱导的血小板减低症 Heparin-induced thrombocytopenia, HIT HIT II型是免疫介导的反应，肝素-PF4抗体（HIT抗体） 激活血小板，导致血小板大量的聚集形成血栓，血小板被消耗 而导致血小板减低。 Page 11 患者，男性，66岁，因AMI入院治