李承晏教授-抗血小板药物选择.ppt

将病人每年卒中的危险按大于或小于4％分为高危险组和低危险组 * * 低危险组没有差异，高危险组（3－6分）Clopidogrel 优于Aspirin，而更高危险组病例数太少 在这些高危险的病人中Clopidorgel 优于Aspirin 的绝对益处似乎应扩大 这是依据来源（参考文献15） Stroke. 2004;35:528-53 仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计 Stroke. 2004;35:528-53 * * 没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算 Clopidogrel与Aspirin 将IS、MI、PD三者混合计算Clopidogrel优于Aspirin 仍没有证明在缺血性卒中的二级预防上Clopidogrel优于Aspirin 亚组分析 However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin. 结 论 抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择 选择阿司匹林或氯吡格雷都无可非议 循证医学还无证据证明这两种药物谁更优越 中国卒中患者抗血小板治疗现状 天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者 26.9% 未接受抗血小板治疗 34.7% 的患者阿司匹林使用剂量 40 mg/d 吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328. 我国阿司匹林低处方率令人担忧 2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！ It Is Time To Take Action 阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题 研究 样本量 阿司匹林剂量过低的患者比例（％） 研究1 100 65% 研究2 240 63% 杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119. 张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415. 我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25--74mg/日 “对来就诊的缺血性卒中患者 处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用…” 医生的职责 小 结 服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段 1 2 3 4 阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近 阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少 中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范 氯吡格雷 心梗服用氯吡格雷的患者中，携带CYP2CP19功能丧失等位基因者心血管事件发生率更高 携带CYP2CP19功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血小板抑制力低、心血管事件发生率高 * 6 幻灯片 7 在正常状态下，血小板既不会粘附也不会被血管内皮激活。然而，暴露于血流中的损伤内皮或破裂斑块却是致血栓成分，循环中的血小板含有可结合内皮下基质和斑块成分（包括胶原、纤维连接蛋白和von Willebrand 因子等）的受体。在血小板激活过程中，细胞表面的纤维蛋白原受体也被激活，纤维蛋白原可在这些受体间产生多重连接，借此引起血小板的聚集和血栓形成。 * 氯吡格雷选择性的抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必须经生物转化（肝酶CYP2C19）才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这种作用的活性代谢产物。除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。 Aspirin inhibits thromboxane A 2 formation through an irreversible inhibition of cyclooxygenase type 1, ticlopidine and clopidogrel are thienopyridines, which inhibit ADP-induced platelet aggregation through irreversible P2Y12 receptor blockade, and dipyridamole acts by increasing cyclic AMP. Since the inhibition of only 1 of the 2 main pathways of platelet aggregation