皮穿刺冷冻消融治疗肺癌程序及方法.doc

CT引导经皮穿刺肺癌氩氦刀消融术操作规程（建议稿） 肺癌的发病率在城市中已上升为首位，到目前为止仍以手术切除为首选治疗手段，且疗效较为肯定，但由于各种原因，手术切除率相对较低，使相当一部分肺癌患者丧失手术治疗机会。上海肿瘤医院谢大业等于1973年5月始应用液氮冷冻治疗肺癌。到1985年共报告冷冻治疗原发性和转移性肺癌79例。该组病人均为中晚期病人，手术无法切除采用剖胸直视下冷冻。其中21例转移性肺癌中因两肺多发性转移共行剖胸手术，取得了一定的疗效，但液氮冷冻仅限于靠近肺、胸膜表浅的肿瘤，深部或较大的肿瘤冷冻范围不理想，目前较少应用。随着氩氦超低温手术系统的问世，氩氦超导冷冻肺癌是近二、三年才开展的新技术。美英学者多采用剖胸直视下术中B超导引插入冷冻法，冰球的形态大小，冷冻范围均较为直观且易于控制。肿瘤冷冻完整者其疗效类似手术切除，取得了较好疗效，。为了探索经皮穿刺靶向冷冻治疗肺癌，作者在总结了大量经皮肺穿刺活检或瘤内介入化疗的经验。于2000年3月14日，在CT定位引导下，施行了首例肺癌经皮穿刺靶向超导冷冻术取得了成功。目前国内各家医院已完成 150余例肺癌氩氦靶向治疗。均取得成功。下面对相关问题进行讨论：一、适应证1、 不能耐受手术切除的周围型肺癌；2、 手术探查不能切除的原发性肺癌；3、 累及叶支气管的中央型肺癌；4、 原发癌已较好控制或较为局限的转移性肺癌；5、 癌肿巨大，累及纵膈、心包，如无广泛转移者仍可行减瘤荷冷冻术；二、禁忌证1、 两肺弥漫型癌肿；2、 胸膜广泛转移伴大量胸水者；3、 肺门肿块，穿刺冷冻治疗有困难，术中、术后易合并呼吸衰竭或大出血者；4、 肺功能严重受损最大通气量（MMV）小于39％或不能下床活动，静息时仍感气急者；5、 全身状况差，明显恶病质者及出血倾向者不能承受手术者。三、术前准备手术期指从确定手术治疗时起，至与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。在这一段时间内，有术前、术中、术后的诸多问题需处理，只有这些问题处理正确和完善，才有可能取得手术和治疗的成功。术前准备工作的好坏将直接影响术中和术后的恢复。故术前准备是围手术期中非常重要的环节，必须认真对待。肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻术，对机体创伤轻微、但巨大癌肿由于冷冻范围大，冷冻时间长，对相应及邻近脏器的损伤和功能影响较大，术前做好充分准备十分重要。1、术前详细全面检查病人入院后，应仔细全面地询问病史、体检，对病情应有全面的了解，尤其对既往病史和伴发疾病应了解详细。同时全面检查血、尿、便常规，凝血酶元时间，血液生化，肝、肾功能，血气分析，脱落细胞检查，心电图，肺功能，B超，胸部X片，胸部CT（或MRI片），经上述检查诊断仍不够明确者，可行经皮肺穿刺活检。术前原则上应具有病理学诊断。全面评估各项检查结果，以及对机体机能的影响程度。如有重度肺气肿，明显的出血倾向，心肝肾功能重度损害者则不宜施术。对一些伴发疾病，如糖尿病、一般高血压、贫血、化疗后骨髓抑制、肺、肝、肾功能较差者，经合理的术前准备或术中、术后适当处理，只要手术指征明确，能平稳渡过围手术期均应积极争取手术。2、手术方案的设计及术前定位明确诊断并肯定为手术适应证者，应进行术前讨论，讨论中应有放射、CT科室医师参与，以充分了解、明确影像资料中所显示的肿瘤及周围组织结构的三维立体解剖关系。初步讨论制订一合理、完整的冷冻手术方案，并制订出术中、术后可能发生并发症的应对措施。在此基础上手术前一天行CT定位扫描，具体定位方法如下：依据肺CT平面图像和三维立体图像以及胸片所显示的肿瘤大小、形态及与周围脏器、组织结构的关系，经全面比较，仔细测算确定氩氦刀介入瘤体的层面以及在同一层面内介入氩氦刀的种类、数量和方位。并最终确定氩氦刀头端进入瘤体内的位点，也即通常所说的靶点。靶点原则上应选择在肿瘤边缘处。如肿瘤较大可多选用以3mm冷刀为主的多刀组合冷冻方案，周围情况允许时，选用5mm冷刀冷冻效果更好。设计原则要求多刀组合冷冻所形成的冰球应尽可能将瘤组织包容其内。冰球冷冻范围应大于肿瘤边缘1cm以上。确定瘤体内靶点后，应根据肋间走向情况确定体表皮肤穿刺进针点。进针点一般选择相应的肋间隙进入。皮肤穿刺点选择以手术操作方便，手术时体位适宜呼吸监测管理，穿刺针经过肺组织的路径最短为基本原则。靶点与体表进针点所连直线即为穿刺针、氩氦刀进入靶点所经过的路径。路径内应避开助间神经，主支气管、心包及肺内的大血管。所有设计的体表进针点和瘤内的靶点确定后，在CT定位片上分别测量显示出各点的进针方向、进针深度和进针角度。并根据CT定位片的坐标数据，在患者体表上分别测量确定穿刺进针点位置，在进针点皮肤上粘贴一金属或塑