抢救急性左心衰的心得及困惑.doc

最近抢救了好几例急性左心衰,当时的抢救都基本成功了,患者症状明显缓解.但后期还是有2例死亡(难过).有些疑问和心得.和大家讨论一下. 首先是急性左心衰的判断.基本的东西教材上都有,不赘述了.需要指出的是.急性左心衰并不一定要有肺部水泡音,甚至可能没有湿罗音.2例病人.,没有基础肺病,满肺哮鸣,没有湿罗音.按急性左心衰处理.症状迅速缓解.原理不清楚. 教材上,基本的八大措施中,静脉快速给速尿是首选,几分钟起效(并不完全基于其利尿作用);其次是扩血管药,硝普钠,硝酸甘油,立其丁等等.再次是吗啡与正性肌力药.但实际中,.给速尿后,近20分钟症状未明显缓解,同时滴硝普钠(50ug/分以上),有几例病人SBP仍高达170mmHg.而我在进修时见到的抢救左心衰,用硝普钠最快速度达500ug/分仍无明显效果.作何解释? 以上措施以后,静脉给5mg吗啡.症状迅速缓解,呼吸困难明显改善.哮鸣音减少.其中一次,一个年轻护士弹丸式推注(无语.......),血压居然降为0.吗啡的扩血管作用超乎我的想象.但我没有从文献上看见吗啡扩血管作用机理的详细阐述. 各位战友有何高见,让我也学习学习. 吗啡对心血管系统的作用:可促进内源性组胺的释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张，颅压增高 还有治疗量吗啡对血管和心率无明显作用，大剂量吗啡可引起体位性低血压及心动过缓。 但抢救急性左心衰吗啡需慎用。，一般3--10mg静脉缓注镇静，减少躁动带来的额外心脏负荷，必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可酌情减量和改为肌肉注射。 也想问下为什么有些病例双肺无罗音和哮鸣音的原理。谢谢！ 吗啡为阿片中含有的主要生物碱。有镇痛、镇静作用。对呼吸中枢有高度的抑制作用，可用于心脏性哮喘。在老年、慢性肺病者应用可能出现呼吸停止，可以马上静推呼吸兴奋剂，可拉明洛贝林。可能有效。请赐教。 对于急性左心衰，似乎应该根据病因进行相应治疗，不应该笼统的一概给予强心利尿扩血管。常见病因可能为1急性心肌损伤导致心肌收缩力急剧降低，如急性心梗，2各种快速性或缓慢型心律失常，3各种原因引起的心脏前后负荷的增加，例如输液过多，血压骤升等。不同病因侧重点应不同，如血压引起的后负荷增加，似乎扩张动脉、控制血压较佳，快速心律失常者应及时控制心率，或者转复窦律，缓慢者则需提升心率或者起搏器（临时或永久）应用，缺血导致的心脏功能受损则需考虑改善缺血。在以上不同侧重点基础上，在给予吸氧、端坐、低垂下肢等常规处理后，合理选择应用利尿剂，强心剂，血扩剂，甚至氨茶碱、吗啡、激素等等。 治疗急性左心衰关键是在正确的评估的基础上进行的，不要胡子眉毛一把抓， 病情评估很重要！ 1：是否左心衰：注意是否心源性还是肺源性还是其他全身性疾病导致的，当然有些病人可能两者都有（左心衰合并慢支肺气肿），这时比较麻烦，有文献提示这种情况下死亡率增加。要正确判断要有丰富的临床专业知识和扎实的专业知识和临床思维。 2：病因的评估：是心梗、高血压、心肌病、瓣膜病、心肌炎还是心包疾病等，以及有没有神经源性肺水肿，有些心衰是要解除病因才能有效治疗的，如：心包填塞。 3：心衰类型的评估：是舒张功能不全、收缩功能不全还是两者均有，两者均有时哪个为主？这时评估病情要仔细体格检查和询问病史以及可借助相关检查。具体由于时间关系，不详谈。 4：左心衰病情危险评估： 有不少评估方法： 1）CADILLAC危险评分包括7项指标：①年龄≥65岁，2分；②心功能Killip分级2~3级，3分；③左心室射血分数小于40%，4分；④贫血，2分；⑤肾功能障碍，3分；⑥血管3级病变，2分；⑦AMI溶栓治疗后再通TIMI分级0~2级，2分。总分18分，0~2分为低危；3~5分为中度危险，≥6分为高危。 2）心衰存活评分（heart failure survival score，HFSS） 7个变量指标，包括：静息状态下的心率、平均动脉压、LVEF、血清钠离子浓度、最大氧耗量（Peak VO2）、室内传导阻滞、缺血性心脏病 3）从上述评分方法可以看出生命体征、各个脏器功能（心、肾、肝、肠道、呼吸等）、心脏本身的情况（如：收缩功能、心率、瓣膜功能、心室之间和房室之间的运动协调功能、心律失常、外周阻力、血容量状态等）。这些都要具体来评估 治疗心衰并不是简单的那个药谁先谁后的问题！ 评估好后才能正确治疗，注意个体化： 如要不要机械通气。 二氧化碳潴留合并或不合并神志状态不好时不能首选吗啡 容量不足和既往无心衰，现在出现可能不一定要利尿剂，心梗心衰这时重要的是解除病因及时再灌注治疗和降低后负荷。 舒张功能不全主要的不是强心，而是扩血管和吗啡，降低后负荷，可以家用利尿剂。 版主谈的很好。全面而有高度。就急性左心衰的治疗谈自已的具体的体会： 1:传统的强心利尿扩血管还是非常