心力衰竭药物治疗现状及展望(实习小课).ppt

慢性心力衰竭药物治疗现状与展望 概述 心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约200万以上 我国心力衰竭的流行病学资料初步显示现患率为0.9%(35-74岁) 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍 概述 定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 进行性疾病 发生发展的基本机制心肌重塑 神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环 心力衰竭药物治疗的现状 利尿剂 利尿剂 利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异 除肾功能严重受损(肌酐清除率5ml／min)者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效果 噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率30ml／min)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键： 更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；洋地黄、ACE抑制剂或β受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效 惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 利尿剂用量不当会增加其它心衰治疗药物的不良反应或降低药物疗效 心力衰竭时利尿剂的应用要点 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用 心力衰竭时利尿剂的应用要点 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制 心力衰竭时利尿剂的应用要点 一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 利尿剂的副作用 电介质丢失 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化 低血压 发生或加重氮质血症 可使心钠素水平降低，致外周血管收缩 β-受体阻滞剂的应用 β -阻滞剂治疗心衰的机理 心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果 近期效应：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升， 从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难 β -阻滞剂治疗心衰的机理 长期效应：可出现不良后果。因为： ①去甲肾上腺素（NE）分泌增加→心脏后负荷↑→心肌肥厚与扩张； ②NE↑→刺激心肌细胞生长、促使氧化→心肌细胞凋亡 ③NE↑→心肌需O2量↑（因心率↑、心缩力↑）→肥厚的心肌缺O2及能量供应更缺乏→心肌细胞死亡 β -阻滞剂治疗心衰的机理 可见，要想除去心衰时有害的神经体液因素（RAAS、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用β-阻滞剂 β-阻滞剂的分类： 1. 第一代 特点： 非心脏选择性 β-阻滞剂 无附加作用（指阻断β受体以外的作用） 不宜用于心衰的治疗 代表药物： 无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔 有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔 2、 β-阻滞剂的分类 2. 第二代 特点： 心脏选择性β1-阻滞剂 多无附加作用 可试用于心衰的治疗 代表药物： 无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性） 有内在拟交感活性药：醋丁洛尔 β-阻滞剂的分类 3. 第三代 特点： 心脏非选择性β-阻滞剂：主要阻断β1受体，一定程度地阻断β2受体，有的还阻断α受体 有附加作用 用于心衰的治疗 均无或仅有弱内在拟交感活性作用 β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点 1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 注意：A. 应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。 β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点 B.β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给