电解质和代谢异常.ppt

电解质与代谢异常 目的 复习严重电解质异常的病因与临床表现 了解电解质异常的紧急处理 识别急性肾上腺皮质功能不全及适当的处理 描述严重高血糖综合征的治疗 电解质异常的诊治原则 提示基础疾病的进展 除治疗电解质异常外, 还需要寻找病因 临床表现对于某种特殊的电解质改变并无特异性, 如癫痫, 心律失常等 电解质异常的诊治原则 临床表现而非实验室指标决定了是否需要紧急治疗 电解质异常纠正的速度和程度取决于临床表现 需要经常监测电解质水平 低钾血症 病因 – 肾脏丢失, 肾外丢失, 跨细胞转移, 摄入减少 临床表现 – 心脏, 神经肌肉, 胃肠道 根据血清水平难以判断缺失量 低钾血症 根据血钾水平及临床表现调节补钾量 治疗低镁血症 紧急补钾时监测EKG改变 每小时静脉补钾的最大量尚存在争议 酸中毒时需要立即治疗低钾血症 高钾血症 病因 – 肾脏功能衰竭, 跨细胞转移, 细胞死亡, 药物, 假性高钾血症 临床表现 – 心脏, 神经肌肉 高钾血症 – 治疗 停止钾的摄入 出现心脏毒性时, 补充钙 促进钾向细胞内的转移 – 葡萄糖 + 胰岛素, NaHCO3, 吸入?受体激动剂 增加钾的清除 - 利尿剂, 聚苯乙烯磺酸钠, 血液透析 儿科的高钾血症 静脉补钾最大剂量 1.0 mmol/kg/hr; 监测EKG 高钾血症 EKG异常: 葡萄糖酸钙或氯化钙 转移: NaHCO3, 葡萄糖 + 胰岛素, 吸入 ?-受体激动剂 清除: 利尿剂, 聚苯乙烯磺酸钠, 血液透析 低钠血症 低渗性低钠血症 等容量性 低容量性 高容量性 渗透压正常或高渗性低钠血症 假性低钠血症 临床表现 – 神经系统, 肌肉系统, 胃肠道 低钠血症 – 治疗 低容量性低钠血症 – 给予生理盐水, 排除肾上腺皮质功能不全 高容量性低钠血症 – 增加自由水丢失 等容量性低钠血症 限制自由水的摄入 增加自由水的丢失 生理盐水或高张盐水 缓慢纠正以避免脱髓鞘改变 高钠血症 病因 - ?水丢失, ?水摄入, ?钠摄入 临床表现 – 神经系统, 肌肉系统 水缺失(L) = [0.6 ? 体重(kg)] ? [检测Na / 140 - 1] 高钠血症 – 治疗 补充血管內容量 最初仅补充自由水缺失量的1/2 谨慎降低血钠水平: 0.5 – 1.0 mmol/kg/hr 纠正速度过快可导致神经系统病变 儿科患者的血钠异常 低钠血症 – 癫痫: 应用3% NaCl; 常用剂量为1.5 – 2.5 mmol/kg 高钠血症 – 血钠水平超过145 mmol/L后, 每增加1 mmol/L, 计算水缺失为4 ml/kg 血钠降低速度不超过 0.5 mmol/L/hr 其他电解质异常 – Ca, PO4, Mg 可能造成严重的非特异性表现, 包括心脏, 神经肌肉, 呼吸及其他 以上均为主要分布于细胞内的离子, 因此难以计算缺失量 根据临床表现确定补充量 其他电解质异常 低钙血症 氯化钙或葡萄糖酸钙 推注及持续输注 高钙血症 生理盐水水化 襻利尿剂 其他电解质异常 低磷血症 血磷水平 1 mg/dL (0.32 mmol/L)时, 需静脉补充 低镁血症 紧急状况下需在5 – 10分钟內补充 较不紧急的状况下, 可于10 – 60分钟内补充 急性肾上腺皮质功能不全 非特异性表现 腹痛, 恶心, 呕吐 体位性/顽固性低血压 实验室检查 低血钠, 高血钾 低血糖 急性肾上腺皮质功能不全 基础水平的血液标本 补充容量及葡萄糖 地塞米松或氢化可的松 必要时进行ACTH刺激试验 治疗诱发因素 高血糖综合征 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 高血糖高渗状态(HHS) 临床表现 – 脱水, 多尿/烦渴, 意识状态改变, 血压下降, 恶心, 呕吐, 腹痛 高血糖综合征 – 实验室 高血糖/高渗透压 酮血症/酮尿(DKA) 阴离子间隙升高的代谢性酸中毒(DKA) 电解质异常(K, PO4, Na) 高血糖综合征 – 治疗 确认并治疗诱发因素 恢复水及电解质平衡 胰岛素 – 静脉推注及持续输注 当血糖水平 250 – 300 mg/dL (13.9 – 16.7 mmol/L)时, 开始应用葡萄糖 治疗电解质异常(K, PO4) 很少应用NaHCO3 儿科患者的DKA 胰岛素 – 不需要推注, 调整持续输注的剂量 随血钠水平升高对输液进行调整; 补充过多的低张液体可以引起脑水肿 甲状腺危象 甲亢表现突出 支持性治疗 特异性治疗 丙基硫氧嘧啶或他巴唑(抑制T4合成) 心得安(抑制肾上腺活性) 碘化钾或碘化钠(抑制T4释放) 地塞米松, 碘泊酸钠(抑制T4转化成T3) 粘液水肿昏迷 严重甲状腺功能低减的表现 支持性措施 – 气道, 补液, 葡萄糖, 保暖 治疗诱发原因 氢化可的松 L-甲状腺素 要点 MET * ? MET