痉挛性斜颈的诊断及治疗——第四军医大学神经外科王学廉.ppt

术前 术后 五、联合手术 单一手术不能有效控制症状时，可行联合手术。双侧颈神经根切断术、选择性周围神经切断术和选择性颈后伸肌切断术中的任意两种组合。 经典的联合手术包括 一、Foerster-Dandy术 二、改良Foerster-Dandy术 三、三联手术 §三联术实际上是一种高选择性解除颈肌痉挛 的手术方法。 三联手术 §若为侧屈型—切断屈侧的颈脊神经1～6后支；切断屈侧夹肌、肩胛提肌；切断屈侧副神经。 §适用于旋转型和侧挛型，包括 一侧脊神经后支（C1～C6）切除术、头颈夹肌/肩胛提肌切断术和对侧副神经切断术。 立体定向双侧脑内深部核团毁损术，靶点为苍 白球、丘脑腹外侧核、Froel-H、丘脑中央核等， 疗效差。 六 立体定向手术 立体定向双侧脑内深部核团电极植入术， 新方法，前景广阔； 七、其他手术方式 慢性脊髓刺激。 1978年Gildenberg曾在C1C2平面脊髓侧柱装置刺激器，80～100Hz给予刺激。 1988年Gootz否定了此做法。 预后及预防 §本病缓慢起病，进展缓慢。 §多数病人经过数年演变，临床症状处于一种静 止状态，或自行缓解，少数病人（5%）有自发 性痊愈。 §本病不会致死。头部异常姿势及运动影响工作、学习和生活，造成精神压力。 §晚期有肌痛。 §预防：早期诊断，早期治疗，加强临床护理，对改善患者生活质量有重要意义。 Poiri等 * * 湘雅神经内科的张宁等研究 * 目前，在肌电图的监测引导下行正确的认定引起头位异常姿势和运动的肌肉并准确的注射，是肉毒素A治疗的先决条件。 * 药物治疗主要是肉毒素A注射治疗，效果不再满意，或产生了严重副作用，肉毒素治疗无效4个月才考虑手术。 旋转型和侧挛型适合作三联手术，双侧后仰型适合行枕下肌群选择性切断术。 * 该术式在上世纪70年代以前一直作为是痉挛性斜颈的主要手术方式。但C1C2颈脊神经前根支配喉部管理吞咽动作的肌肉，与颈后肌群毫无瓜葛。Dandy倡导行双侧切断，目的是想切断的越彻底，疗效越好，然而，过多的切断引起的副作用明显。 * Freckman1981年首先报道，认为其症状与副神经根受血管压迫有关，机理同面肌痉挛和三叉神经痛，血管的异常冲动可能通过副神经根的交通支传递给颈部脊神经根，使颈肌产生异常兴奋。而第二军医大学长征医院神经外科卢亦成认为Freckman采用的方法是双侧副神经根粘连松解术治疗痉挛性斜颈,而非真正意义上的副神经微血管减压术。 * 全麻俯卧位，后正中直切口，枕外隆突下一横指至C6、C7棘突水平，在近枕骨出切断斜方肌；游离头夹肌内外缘，在其上1/3处横断，再切断颈夹肌在横突上的止端。在C2或C3棘突水平横断头半棘肌，最后在C4或C5棘突水平切断颈半棘肌。颈半棘肌在头双侧后仰痉挛中起重要作用，切除应彻底，止血要彻底，皮下腔隙置引流管，接负压瓶。 术后异常运动消失，头部正常运动和后仰功能保留。无头位不稳及垂头。可能与术后双侧枕下短肌群、头最长肌、颈最长肌及胸锁乳突肌等重建颈部新的伸屈平衡。 * * * F-D手术即硬脊膜下双侧颈1～4神经前根及双侧副神经根切断术，疗效肯定,尤其对于复杂重度难治性患者可获良效,但双侧C4前根切断后会导致膈肌麻痹,术后相当一部分患者丧失头部自主旋转能力和(或)肩部活动能力，或出现吞咽困难、颈肩痛、颈围变细等并发症，肌阵挛大于C1C4范围时疗效不彻底，且手术创伤及风险均较大，多数神经外科医师对此术式持保守态度。 北京中日友好医院神经外科(于炎冰、张黎)改良Foerster-Dandy手术，要点有三:准确判定每例患者的痉挛责任肌肉和相应神经支配以实施个体化治疗方案、SPR（选择性脊神经后根切断术）手术原理的应用、强调显微操作等微创原则的重要性。本组病例手术效果良好,并发症大为减少。术后患者虽不可避免会发生不同程度的转颈无力、耸肩无力、双臂外展受限等,但经康复训练后可见好转,不会因颈肩肌力弱而影响生活质量。 * 三联手术是国内陈信康教授倡导，并广泛应用临床。手术病人在全麻气管插管下，坐位下先作枕项部切口，行肌及颈脊神经后支切断；然后仰卧位作颈部副神经切断。 三联术实际上是一种高选择性解除颈肌痉挛的手术方法。例如旋转型构成头异常运动的主要旋头肌是夹肌和对侧胸锁乳突肌，夹肌是由颈神经1～8后支支配，且常接受前支的异常支配,只切后支常嫌麻痹不足。作者切断夹肌和副神经解除主要旋头肌痉挛。切断颈1～6后支解除颈上部次要旋头肌。又例如侧屈型,产生异常运动的主要痉挛肌肉是同侧夹肌,肩胛提肌(颈3、4、5前支)和胸锁乳突肌。切断颈1～7后支不能解除肩胛提肌的痉挛,如作前、后支联合切断,将会损伤一大批正常肌肉。作者切断主要痉挛肌