肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防及管理专家共识.pdf

·508· ·标准与共识· 肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病 预防与管理专家共识 肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家建议组 近年来随着生物制剂在中国不断的广泛应用， 大量研究发现，RA等自身免疫病患者，其结核病 明显改善了类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)、的发病风险明显高于普通人群，约为普通人群的2。16 倍[2-31。而TNF拮抗剜的应用可能进一步增加了这 强直性脊柱炎(ankvlosingspondylitis，AS)等患者的 临床进程及预后，使其致残率显著下降，大大改善了 些患者发生结核病的风险。西班牙的研究显示，RA 患者的生活质量以及劳动能力，目前这种新型的治 患者本身结核病的患病率就比普通人群高4倍14】， 疗手段已为广大医生所认可。但与此同时，用药安全 而TNF拮抗剂治疗的RA患者，其结核病患病率增 性的问题也愈发受到了广大风湿科医生和患者的重 加到了12～20倍阁。可能的机制为，TNF．仅可提高巨 视，尤其是对于肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂应用中噬细胞的吞噬能力并杀死结核分枝杆菌，能够促进 结核病的预防与管理的问题已经成为临床上必须面 结核病分枝杆菌感染后周围肉芽肿的形成，阻断其 对的重要问题之一。 播散。当TNF．值的作用被阻断后，这些保护作用减 2003—2012年，欧美等国家在此方面已经开展弱或消失。因此，应用TNF拮抗剂治疗存在增加 了大量研究，并陆续推出了一些指南或专家建议来 结核病发生风险的可能问。Chen等同研究发现，应用 规范TNF拮抗剂的应用。但鉴于结核病流行病学的 TNF拮抗剂治疗RA，其结核发生的风险有2个高 差异，我国可供借鉴的经验非常有限。近年来，韩国、 峰，第1个多在开始治疗后的3个月内，第2个多在 日本等亚洲国家以及中国台湾地区均先于我国大陆 20～24个月内，并推测早期发生的活动性结核病变大 在风湿病人群中开展了大量与结核病诊断、预防、治 多来自于结核潜伏感染(LTBI)的活化，后期源自新 疗相关的临床研究，其经验虽可供我们参考，但也并 发结核感染。对于我国大陆而言，TNF拮抗剂的应用 不完全适用于我国大陆国情。 多为短期治疗，因此，LTBI活化的预防和管理更为 本共识(要点见表1)在参考国内外文献和我国 必要。陈旧性的结核病灶代表患者曾患过结核病，而 流行病学资料的基础上，结合风湿免疫科、结核科 非单纯LTBI，其病灶内可能有持留状态的结核菌。 专家的临床经验制定而成，旨在指导临床医生在使 这些患者一般情况下无需治疗，但在接受TNF拮抗 用TNF拮抗剂过程中对患者进行结核病的筛查与 剂治疗后，存在活化的可能，亦应在用药前进行排查。 管理。 综上，建议每位准备接受TNF拮抗剂治疗的患 l每位准备接受TNF拮抗剂治疗的患者都应在用者都应在用药前明确是否存在LTBI以及陈旧性结 药前进行结核病筛查 核病。 2筛查手段 中国是全球22个结核病高负担国家之一，2000 年全国第四次结核病流行病学抽样调查结果显示， 2．1 详细询问结核病相关病史，包括危险因素评 我国约有半数人口，即5．5亿人口感染了结核分枝 估、结核病史、接触史、治疗史、既往接种卡介苗的 杆菌。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查情况 结果显示，我国结核病年发病人数约为130万，占全 危险因素包括【研：①是否有高风险环境工作史， 球发病的14．3％，位居全球第2位【1】。 如细菌实验室、医疗机构等；②是否有高风险环境生 活史，如监狱等；③是否有已知的结核患者密切接触 DOI：