CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？.pptVIP

女性，74岁，活动后气急6年，夜间不能平卧月余入院。 UCG检查： LVEDD：72mm， LVESD：62mm， EF：29％ ， LA：53mm， 重 度二尖瓣反流 TDI： 左室侧壁中下段、后壁、下壁收缩延迟，最延迟位于侧后壁中下段 ECG： CLBBB，QRS时间160ms 冠脉造影：心肌桥，收缩期压迫60％ 入院诊断：DCM，充血性心力衰竭， 心功能III级，CLBBB CRT术前 M型超声 还需要更换吗？ 更换CRT还是CRTD？ 内 容 super－responder的定义 super－responder是否还要更换device？ 更换CRT或CRTD？ CRT术后6个月： LVESV较术前缩小比例≥30% (van Bommel RJ, Eur Heart J, 2009; Ypenburg C, JACC, 2009) CRT术后临床症状改善，左室重构逆转，结构与功能恢复至接近正常水平。 占所有CRT患者比例约10% ~20% 由于术后左室重构逆转（LVESV逆重构）是术后长期生存最强有力的预测因素，因此更强调其在定义中的比重。 super-responder者 术前特征（预测因素） 心功能尚可（NYHA IV级比例少） 心衰症状持续时间短 QRS波群宽 机械不同步明显 左室容积小 二尖瓣返流较轻 super－responder是否还要更换device？ CRT适应证 NYHA III?IV级 EF35% ,LVEDD55mm QRS120ms 室内与室间失同步 是否仍需行CRT治疗？ 目前尚无临床研究证据 亦无相应指南 CLBBB可导致左右心室、左室内活动不同步，二尖瓣返流 导致心衰。 长期右室起搏（CLBBB）可引起心衰。 CRT同步后有效，尤其是后者。 除了： ECG已恢复正常（CLBBB已消失等） UCG已无房室、双室和室内不同步 患者拒绝 更换 更换CRT-P的理由 超反应者室性心律失常事件更少 已无ICD一级预防指征 超反应者室性心律失常事件少 一级预防超反应者室性心律失常事件更少 ICD一级预防Ⅰ类适应证： 缺血或非缺血性心肌病， LVEF＜30?35%。 下列情况更换CRT-P是可行的： super－responder 一级预防 更换前临床及程控无治疗事件者。 非缺血性心脏病 CRT术后一年（左室重构逆转与VT/VF事件发生趋于稳定） CRT的致室性心律失常作用 ICD为二级预防者 近年来陆续有类似个案报道。 致心律失常的电生理机制 QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。 ②. ICD是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础心脏病以及心功能情况。 心律失常的基质仍然存在 心律失常的机制也没有消除 心脏性猝死的高危因素没有因ICD植入而消失。 首次ICD治疗的发生时间 总 结 CRT超反应者约占10～20%，预后良好，但缺乏明确的预测因素； 尚无证据证实超反应者不需更换CRT，理应更换； 应根据具体病情权衡更换CRTP/CRTD。 超反应者的术后变化与特征（1） 超反应者的术后变化与特征（2） CRT带来的左室重构逆转 而T峰-T末间期（Tp-Te）可作为跨室壁复极离散度（TDR）的指标，可协助预测心律失常风险。 Medina-Ravell,? et al. Circulation. 2003,107:740-746. Case report CRT的致室性心律失常作用 A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长 B：BIV起搏诱发RonT室早二联律 C：发生TdP D：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早 跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。 Fish JM, et al. ? Circulation, 2004,109:2136-2142. TDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。 CRT致室心律失常的特点 均在CRT术后数小时至数天内发生 发生率约为3.4?4% 主要发生于缺血性心肌病患者 LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发 单形性室速报道较多形性室速多 CRT的致室性心律失常作用 植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。 对策：尚缺乏有效方法。 CRT联合ICD治疗 调整心外膜起搏位置 关闭LV起搏 左室心内膜起搏 螺旋电极旋入左室M细胞层 优化调整AV/VV间期 服用抗心律失常药物 CRT的致室性心律失常