尿石症的微创治疗.pptVIP

禁忌症： ①全身出血性疾病； ②严重高血压、心脏病及心律紊乱； ③肺炎活动期； ④妊娠期，未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢； ⑤尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。 1.无创碎石，患者易接受 2.简便,无需住院,不影响工作和生活 体外冲击波碎石 ESWL 优点 1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 2.部分坚硬结石不能粉碎. 3.巨大结石碎石后不易排出。 4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。 体外冲击波碎石 ESWL 缺点 输尿管镜碎石取石术 适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 输尿管镜取石术 用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。 术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。 麻醉 1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 输尿管镜 并发症 1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流 术后处理 1. 术中和术后使用抗生素3～5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7天后拔除。 3.结石分析，制定预防复发方案。 １．操作方便 ２．避免开刀痛苦 ３．损伤小，恢复快 ４．住院时间短，用药少 输尿管硬镜 优点 1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。 3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱等. 输尿管硬镜 缺点 经皮肾镜碎石取石术（PCNL） 适应症 1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。 2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3. 开放手术取石术后残余结石。 4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。 5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。 7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行 经皮肾镜碎石术（PCNL） 主要用于治疗一些复杂性肾结石 鹿角形肾结石 多发性肾结石 胱氨酸结石 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。 3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6. 糖尿病或高血压未纠正。 术前准备 1. 术前明确诊断。 2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3. 术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。 麻醉 1. 常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 1. 常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 2. 也可以选择侧卧位或向健侧斜30o卧位，根据操作者的操作习惯决定。 潘斌 暨南大学附属第