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机械通气指南 景继勇 浙江大学医学院附属第二医院ICU 2006年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 机械通气临床应用指南(2006) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007) 指南中推荐级别与研究文献的分级 危重病患者人工气道的选择 建立人工气道 经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 气管切开 经皮气管造口术 人工气道的管理 气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素 机械通气的目的和应用指征 目的: 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁 应用指征 无创正压通气(NPPV) 应用指征 患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。 NPPV 应用于AECOPD 的基本条件 禁忌证: 意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合NPPV 或面罩不适等。 NPPV 呼吸机及各配件的功能要求 NPPV 呼吸机的选择 连接方式\面罩的选择 通气模式与参数调节 AECOPD使用NPPV的推荐意见 AL I/ARDS使用NPPV的推荐意见 NPPV治疗时监测 NPPV 转换为有创通气的时机 有创正压机械通气 AECOPD 患者行有创正压通气的适应证 通气模式的选择与参数调节 机械通气的基本模式 定容型通气 定压型通气: Close loop Dual control 通气参数的调节 AECOPD患者机械通气参数的调节 DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机的协调性。 (1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw) 目标潮气量达到6～8 ml/kg 即可, 或使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压不超过35～40 cmH2O , 以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量, 使PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。 (2) 通气频率(f) 需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量, 同时注意过高频率可能导致DPH 加重, 一般10～15 次Pmin 即可。 (3) 吸气流速(flow) 一般选择较高的峰流速(40～60 L/min) , 使吸呼比( I : E) ≤1 : 2 , 以延长呼气时间,同时满足AECOPD 患者较强的通气需求, 降低呼吸功耗,并改善气体交换。 临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD 患者, 递减波与其他两种波形相比, 具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2 等优点。 (4) 外源性PEEP (PEEPe) 加用适当水平的PEEPe 可以降低AECOPD 患者的气道与肺泡之间的压差, 从而减少患者的吸气负荷, 降低呼吸功耗, 改善人机协调性。控制通气时PEEPe 一般不超过PEEPi 的80 % , 否则会加重DPH。临床可采用呼气阻断法(expiration hold) 测量静态PEEPi 。临床也可常采用以下方法进行设定: 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe , 同时监测平台压, 以不引起平台压明显升高的最大PEEPe 为宜。 (5) 吸氧浓度(FiO2 ) 通常情况下, AECOPD 只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合, 提示存在合并症和/或并发症, 如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。 ARDS患者机械通气的调节（1） 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 ARDS患者机械通气的调节（2） 自主呼吸 吸氧浓度(FiO2 ) 机械通气初始阶段可给予高F iO 2 (1100) 以迅速纠正严重缺氧, 以后依据目标PaO 2、PEEP、Pmean 水平和血流动力学状态, 酌情降低F iO 2 至0.50 以下, 并设法维持S