核心制度及必查内容.ppt

核心制度 （一）首诊负责制度 1.为防止推诿患者的现象发生，制定首诊医师负责制度。病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.凡经挂号的患者，医师不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。 3.首诊医师要仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。 （一）首诊负责制度 4.首诊医师经仔细检查发现患者疾病不属本专科范畴，应做出初步诊断，提出处理意见，完成病历记录转相关科室诊治。 5.首诊医师经仔细检查发现患者的病情属多科情况兼有，或病情较复杂，需其他科室会诊时，由首诊医师或专科负责人及时组织科间会诊，确定治疗方案及收治科室。 （一）首诊负责制度 6.对急、危、重或疑难患者，首诊医师应立即请上级医师视诊或请急会诊或转诊至急诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房；对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医师应向病房主管医师或手术医师直接交班。如需转科，由首诊医师与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。 （一）首诊负责制度 7.如遇重大抢救的患者，首诊医师应立即报告上级医师、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的患者，在积极抢救的同时，要及时向医务科或行政总值、后勤保障服务管理科报告，必要时向110报警。 （一）首诊负责制度 8.对需要转院的患者，首诊医师应向患者及家属解释清楚，如病情不稳定，经治疗或抢救，待病情稳定后与接收医院联系，取得同意才能转院。 9.如发现推诿患者而延误治疗造成不良后果，按医院有关管理规定处理。 （二）三级医师查房制度 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）三级医师查房制度 2.高级职称人员（主任医师、副主任医师）每周查房1～2次；专科病区各级医师、进修医师、护士长、实习医师必须全员参加； 主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行； 住院医师对所管患者实行24小时负责制,每日上、下午至少各查房一次。 （二）三级医师查房制度 3.对急、危、重患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理；对急危重患者的查房应根据病情需要，随时查房，及时请主治以上职称医师指导抢救。突发病情变化或需抢救时，科主任或副高职称医师必须亲临现场指导治疗和参加抢救。 （二）三级医师查房制度 4.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （二）三级医师查房制度 5.上级医师查房前医护人员要做好有关的资料准备工作，如病历、X光片、心电图、各项有关检查报告及查房所需用的检查器材等。经治住院医师简要汇报病情并提出要解决的问题，主（副主）任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指示。经治医师必须在病历中如实记录上级医师查房内容，上级医师阅后要签名。 6.查房内容： ⑴主（副主）任医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊断、鉴别诊断、治疗计划及下一步治疗意见的记录；决定重大手术及特殊检查治疗；决定患者转科、转院问题；检查医嘱、病历，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括补充病史、体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 6.查房内容： ⑵主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不显著的患者进行重点查房和讨论；听取住院医师的反映，倾听患者的陈述；检查病历并纠正错误的记录；了解患者病情变化，并征求患者对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果等。 ⑶住院医师查房，要求对所管患者，每日至少查房两次，并注意重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查粘贴当日回报的各种检查、检验报告，并分析结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，及时复查，提出进一步检查或治疗意见；每日上午对长期医嘱进行必要的调整，开具必要的临时医嘱，检查当天医嘱执行情况；检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，按规定时间和内容及时书写好病程记录。 （三）病例讨论制度 （临床病例讨论、术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论） 为了提高医疗质量，各临床科室要定期组织病例讨论，要求科、专科、病区医师、护士长参加，讨论内容规范地记录在病历及登记于工作记录本中，讨论记录内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 1.临床病例讨论 （1）为了提高诊疗技术水平，